Stereotaktisk kroppsradioterapi med kontinuerlig spårning för primär och sekundär njurcancer (SBRTRC)

Renal Cell Carcinoma (RCC) är den åttonde vanligaste cancerdiagnosen i Europa, med en ökande incidens, särskilt hos äldre patienter. Standardbehandlingen för operabla patienter med primär RCC är kirurgisk resektion, men inte alla patienter är lämpliga kandidater för kirurgi. Alternativa tillvägagångssätt, såsom termisk ablation, har betydande begränsningar, som minskad effektivitet för större tumörer (>3-4 cm) och de som är belägna nära njurhilum.

Traditionellt har strålterapi (RT) inte ansetts vara en effektiv behandling för RCC på grund av dess upplevda radiorestistans. Högdosstrålbehandling av RCC leder till både direkt cancercellsdöd och indirekt cancerdöd på grund av kärlskada.

Paradigmet för radiorestistans har förändrats avsevärt med tillkomsten av stereotaktisk kroppsstrålterapi/ablativ strålterapi (SBRT/SABR), som har visat lovande effektivitet i lokal kontroll samtidigt som njurfunktionen bevaras. Radiosensitiviteten varierar i laboratoriestudier, med låga α/β-värden (2,6 Gy - 6,9 Gy), därför är RCC-linjerna mer känsliga för ökad stråldos per fraktion.

SBRT är icke-invasiv, levererar höga doser med precision, med en brant dosgradient över ett litet antal behandlingssessioner. Denna metod har nyligen visat lovande lokal kontroll (LC) och acceptabel toxicitet, även för stora tumörer.

IROCK (International Radiosurgery Consortium of the Kidney) inkluderade 223 patienter från nio institutioner, med en medianuppföljning på 30 månader. Ingen skillnad i LC och toxicitet observerades mellan patienter som fick enfraktionerad SBRT vid 25 Gy (intervall 14-26 Gy) och multifraktionerad SBRT med en median på 40 Gy (intervall 24-70 Gy) i fyra fraktioner.

År 2022 rapporterade IROCK 5-årsresultaten för 190 patienter med primär RCC. Den kumulativa lokala misslyckandefrekvensen efter 7 år var 8,4 %, utan signifikant skillnad i incidensen av grad ≥2 mellan enfraktionerad SBRT (5 %) och multifraktionerad SBRT (6 %).

TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) 15.03 FASTRACK II-studien var en icke-randomiserad, fas 2, multicentrisk studie med 71 patienter inkluderade, och 70 genomgick SBRT. Behandlingen administrerades enligt tumörstorlek, där 23 patienter (33 %) fick en enfraktionsdos på 26 Gy (för tumörer ≤ 4 cm) och 47 patienter fick 42 Gy i 3 fraktioner (för tumörer >4 och ≤10 cm). Medianuppföljningen var 43 månader. Lokal kontroll var 100 %, utan observerade lokala misslyckanden under studieprotokollet. Cancerspecifik överlevnad var 100 %, medan frihet från avlägset misslyckande var 97 % vid 36 månader. Total överlevnad var 82 % vid 36 månader. SBRT var väl tolererad utan grad 4 eller 5 biverkningar. Systematisk översikt genomförd för International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) riktlinjer analyserade 36 studier med 822 patienter. Median LC var 94,1 % (intervall 70-100 %), 5-års progressionfri överlevnad var 80,5 % (intervall 72-92 %), och 5-års total överlevnad var 77,2 %. SBRT var förknippad med minimal påverkan på njurfunktionen, med endast 3,9 % av patienterna som krävde dialys efter behandling över studierna. Abancourt et al. analyserade 144 patienter behandlade mellan 2008 och 2020, huvudsakligen med 26 Gy/1 fraktion och 42 Gy/3 fraktioner, och med en medianuppföljning på 43 månader (IQR 24-81,2) var lokal kontroll vid 5 år 96 %. Total överlevnad var 58 månader och den kumulativa incidensen av cancerrelaterade dödsfall vid 5 år var 8 % (95 % CI 3-15 %). Så många som 49 % av patienterna upplevde minst en toxicitet, varav 32 % var grad 1, 14 % grad 2 och 1 % grad 3. Två patienter (1 %) genomgick dialys. Median eGFR-förlust var 7 ml/min (IQR -17; 0) vid senaste uppföljningen.

Den föreslagna kliniska studien involverar en banbrytande dosleveransmetod och en precis behandlingsplanering. Den höga doskonformationen och realtidsbilds noggrannhet för målinriktning och justering under behandlingen säkerställer giltigheten av detta tillvägagångssätt.

Behandlingen kommer att utföras enligt nuvarande riktlinjer. För primär sjukdom kommer definitiv strålterapi med SBRT att övervägas som ett behandlingsalternativ för icke-optimala kirurgiska kandidater, för patienter med T1-tumörer (<10 cm i diameter, enligt FASTRACK II-studien). SBRT kommer att administreras med 1-5 fraktioner. Dos- och fraktioneringsalternativ kommer att försöka hålla den biologiskt effektiva dosen (BED) till ≥80 Gy, antagande ett α/β-förhållande på 10 på grund av association med förbättrad lokal kontroll.

Detta är en prospektiv, interventionsstudie, monocentrisk, klinisk studie av SBRT för primära eller sekundära njurtumörer, som administrerar från 25-26 Gy/1 fraktion till 40-50 Gy/5 fraktioner (enligt tumörstorlek), med CyberKnife med fiducial-spårning. Det primära målet är akut och sen toxicitetsreduktion, på grund av behandlingens maximala precision. Sekundära mål rör lokoregional och avlägsen kontroll, total och specifik överlevnad, livskvalitet.

Studien planerar att inkludera totalt 60 patienter, vilket behövs för ≥ G2 toxicitetsanalys, enligt studieupplägget, och med 20 % kompensation för potentiella utfall.