Réduction du risque d'acidocétose diabétique dans le diabète de type 1 et la maladie rénale grâce à la surveillance continue des cétones (SCOUT-CKD)

On estime que 1,8 million de personnes aux États-Unis sont atteintes de diabète de type 1 (DT1) et que parmi elles, au moins 20 % souffrent d'une maladie rénale chronique (MRC). Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose (SGLT2i) et des médicaments similaires améliorent le contrôle glycémique et sont cardioprotecteurs et néphroprotecteurs. Cependant, dans les essais des SGLT2i en complément de l'insuline chez les patients atteints de DT1, les bénéfices potentiels n'ont pas été pleinement réalisés en raison d'une incidence accrue d'acidocétose diabétique (ACD). L'approbation future des SGLT2i pour le DT1 dépendra d'une compréhension plus complète des risques de cétose et de stratégies réalisables pour la prévention de l'ACD. L'utilisation de la surveillance continue des cétones (CKM) pourrait permettre l'utilisation sûre des SGLT2i chez les patients atteints de DT1, mais l'utilisation par le patient des données de cétones en temps réel et l'utilisation par le patient et le prestataire d'un rapport rétrospectif combiné CGM/CKM seront toutes deux des composantes essentielles de la manière dont les données CKM peuvent aider à faciliter l'utilisation sûre du traitement par SGLT2i pour améliorer les résultats de santé.

Les objectifs généraux de cette étude sont de développer et d'évaluer une nouvelle stratégie d'atténuation des risques d'ACD pour soutenir l'utilisation sûre du traitement par SGLT2i chez les patients atteints de DT1. Nous proposons d'étudier les médicaments SGLT2i en nous concentrant sur les patients atteints de DT1 et d'une MRC légère à modérée ; ce groupe est le plus susceptible de bénéficier des effets néphroprotecteurs des SGLT2i et, une fois approuvés pour une utilisation dans le DT1, les patients à risque de maladie rénale pourraient être priorisés pour un traitement par SGLT2i. La stratégie d'atténuation des risques d'ACD tirera parti de la détection précoce du risque d'ACD grâce à la technologie CKM et de l'expertise de notre équipe dans le développement et la mise en œuvre de rapports standardisés, complets et cliniquement pertinents pour les données CGM. Le rapport combiné CGM/CKM, en plus des données continues de glucose et de cétones, intégrera des données patient sur les facteurs de risque de cétose potentiellement modifiables. Le rapport CGM/CKM sera affiné en tenant compte des préférences des patients et des prestataires, garantissant une interface utilisateur accessible et interprétable et soutenant des changements de comportement durables pour prévenir les épisodes de cétose et pour s'assurer que lorsque des épisodes de cétose se produisent, ils n'évoluent pas vers une ACD. Cette étude s'appuie sur notre vaste expertise clinique et de recherche dans les soins du diabète, les analyses qualitatives et quantitatives, et notre leadership dans l'optimisation des rapports CGM pour améliorer le contrôle glycémique et les résultats cliniques à long terme tout en prévenant l'ACD chez les patients atteints de DT1 et la progression de la MRC.

Le médicament à utiliser dans cette étude est le sotagliflozine, un inhibiteur combiné des SGLT 1 et 2 fabriqué par Lexicon Pharmaceuticals (The Woodlands, TX). Le médicament est approuvé par la FDA aux États-Unis comme traitement de l'insuffisance cardiaque, y compris pour ceux atteints de DT2. Le sotagliflozine est administré par voie orale en ambulatoire. Il a également été approuvé en Europe par l'Agence européenne des médicaments en complément de l'insulinothérapie pour améliorer le contrôle glycémique chez les adultes atteints de DT1 avec un IMC >27 kg/m², qui n'ont pas atteint un contrôle glycémique adéquat malgré une insulinothérapie optimale. Le médicament est vendu aux États-Unis sous le nom de Zynquista et est actuellement disponible sur ordonnance par les canaux pharmaceutiques habituels. La décision d'augmenter la dose de sotagliflozine sera une décision partagée entre le sujet de l'étude et les investigateurs de l'étude.

L'appareil d'étude que nous prévoyons d'utiliser est le moniteur combiné continu de glucose et de cétones (CGKM) fabriqué par Abbott Diabetes (Chicago, IL). L'appareil utilise un capteur placé sous-cutané pour mesurer les niveaux de glucose et de BHB dans le liquide interstitiel toutes les 1 minute et, via l'émetteur attaché à la surface de la peau, transmet les données à un récepteur (ou une application smartphone). L'appareil est actuellement en attente d'approbation de la FDA ; nous nous assurerons que l'appareil est approuvé par la FDA avant de commencer toute activité liée à l'étude.

Les patients recevront des alertes en temps réel de l'appareil aux seuils de cétones programmés par le fabricant (à déterminer selon l'appareil CKM disponible commercialement). Les patients seront également éduqués sur l'identification et la gestion appropriées de la cétonémie aiguë, y compris sur la façon d'utiliser les données du CKM en temps réel pour reconnaître et traiter les niveaux de cétones dès qu'ils apparaissent. Cela sera basé sur nos propres ordres permanents internes pour "Gestion du diabète adulte : Hyperglycémie et acidocétose" qui sont basés sur les directives de l'ADA pour la gestion de l'hyperglycémie ainsi que sur le protocole STOP pour guider l'apport en glucides avec une dose d'insuline appropriée. Cet ordre permanent fournira des conseils pour les liquides, l'insuline et l'apport en glucides en fonction des niveaux de glucose et de cétones, et tiendra compte de la présence et de la gravité des symptômes pour recommander de consulter un service d'urgence. Le CKM aura de nouvelles flèches de tendance sur la cétose qui seront également intégrées dans les conseils de gestion des cétones en temps réel (par exemple, augmenter le bolus d'insuline de 10 % si les flèches de tendance pointent vers le haut). Les patients recevront des instructions détaillées ainsi qu'une carte de portefeuille en papier à toujours avoir sur eux.