Riduzione del Rischio di Chetoacidosi Diabetica nel Diabete di Tipo 1 e Nefropatia con Monitoraggio Continuo dei Chetoni

Si stima che 1,8 milioni di persone negli Stati Uniti abbiano il diabete di tipo 1 (T1D) e di queste, almeno il 20% soffre di malattia renale cronica (CKD). Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2i) e farmaci simili migliorano il controllo glicemico e sono cardioprotettivi e nefroprotettivi. Tuttavia, negli studi clinici sugli SGLT2i come adiuvanti all'insulina nei pazienti con T1D, i potenziali benefici non sono stati pienamente realizzati a causa dell'aumentata incidenza di chetoacidosi diabetica (DKA). La futura approvazione degli SGLT2i per il T1D dipenderà da una comprensione più completa dei rischi di chetosi e da strategie fattibili per la prevenzione della DKA. L'uso del monitoraggio continuo dei chetoni (CKM) potrebbe consentire l'uso sicuro degli SGLT2i nei pazienti con T1D, ma l'utilizzo in tempo reale dei dati sui chetoni da parte del paziente e l'uso da parte del paziente e del fornitore di un rapporto combinato retrospettivo CGM/CKM saranno entrambi componenti critici di come i dati CKM possono contribuire a facilitare l'uso sicuro della terapia con SGLT2i per migliorare gli esiti di salute.

Gli obiettivi generali di questo studio sono sviluppare e valutare una nuova strategia di mitigazione del rischio di DKA per supportare l'uso sicuro della terapia con SGLT2i nei pazienti con T1D. Proponiamo di studiare i farmaci SGLT2i concentrandoci sui pazienti con T1D e CKD da lieve a moderata; questo gruppo è quello che più probabilmente beneficerà degli effetti nefroprotettivi degli SGLT2i e, una volta approvati per l'uso nel T1D, i pazienti a rischio di malattia renale potrebbero essere prioritari per il trattamento con terapia SGLT2i. La strategia di mitigazione del rischio di DKA sfrutterà il rilevamento precoce del rischio di DKA attraverso la tecnologia CKM e l'esperienza del nostro team nello sviluppo e nell'implementazione di rapporti standardizzati, completi e clinicamente rilevanti per i dati CGM. Il rapporto combinato CGM/CKM, oltre ai dati continui di glucosio e chetoni, incorporerà i dati del paziente sui fattori di rischio di chetosi potenzialmente modificabili. Il rapporto CGM/CKM sarà perfezionato tenendo conto delle preferenze di pazienti e fornitori, garantendo un'interfaccia utente accessibile e interpretabile e supportando cambiamenti comportamentali sostenuti per prevenire episodi di chetosi e garantire che, quando si verificano episodi di chetosi, non progrediscano in DKA. Questo studio si basa sulla nostra vasta esperienza clinica e di ricerca nella cura del diabete, nelle analisi qualitative e quantitative, e sulla leadership nell'ottimizzazione dei rapporti CGM per migliorare il controllo glicemico e gli esiti clinici a lungo termine prevenendo la DKA nei pazienti con T1D e la progressione della CKD.

Il farmaco da utilizzare in questo studio è il sotagliflozin, un inibitore combinato di SGLT 1 e 2 prodotto da Lexicon Pharmaceuticals (The Woodlands, TX). Il farmaco è approvato dalla FDA negli Stati Uniti come trattamento per l'insufficienza cardiaca, compresi quelli con T2D. Il sotagliflozin viene somministrato per via orale in ambito ambulatoriale. È stato anche approvato in Europa dall'Agenzia Europea per i Medicinali come adiuvante alla terapia insulinica per migliorare il controllo glicemico negli adulti con T1D con BMI >27 kg/m2, che non hanno raggiunto un adeguato controllo glicemico nonostante la terapia insulinica ottimale. Il farmaco è venduto negli Stati Uniti come Zynquista ed è attualmente disponibile per uso prescrittivo attraverso i normali canali farmaceutici. La decisione di aumentare la dose di sotagliflozin sarà una decisione condivisa tra il soggetto dello studio e i ricercatori dello studio.

Il dispositivo di studio che intendiamo utilizzare è il monitor combinato continuo di glucosio e chetoni (CGKM) prodotto da Abbott Diabetes (Chicago, IL). Il dispositivo utilizza un sensore posizionato sottocute per misurare i livelli di glucosio e BHB nel fluido interstiziale ogni 1 minuto e, tramite il trasmettitore attaccato sulla superficie cutanea, trasmette i dati a un ricevitore (o applicazione per smartphone). Il dispositivo è attualmente in attesa di approvazione FDA; ci assicureremo che il dispositivo sia approvato dalla FDA prima di iniziare qualsiasi attività correlata allo studio.

I pazienti riceveranno avvisi in tempo reale dal dispositivo alle soglie di chetoni programmate dal produttore (da determinare in base al dispositivo CKM disponibile in commercio). Ai pazienti verrà anche insegnato il corretto riconoscimento e gestione della chetonemia acuta, incluso come utilizzare i dati del CKM in tempo reale per riconoscere e trattare i livelli di chetoni non appena si presentano. Ciò si baserà sui nostri ordini permanenti interni per "Gestione del Diabete Adulto: Iperglicemia e Chetoacidosi" che si basano sulle linee guida ADA per la gestione dell'iperglicemia e sono informati dal protocollo STOP per guidare l'assunzione di CHO insieme al dosaggio appropriato di insulina. Questo ordine permanente fornirà indicazioni per liquidi, insulina e assunzione di CHO in base ai livelli di glucosio e chetoni, e terrà conto della presenza e gravità dei sintomi per quando raccomandare di cercare assistenza in un pronto soccorso. Il CKM avrà nuove frecce di tendenza sulla chetosi che saranno anche incorporate nelle indicazioni di gestione dei chetoni in tempo reale (ad esempio, aumentare il bolo di insulina del 10% se le frecce di tendenza puntano verso l'alto). Ai pazienti verranno fornite istruzioni dettagliate e una carta portafoglio cartacea da portare sempre con sé.