Risicovermindering van diabetische ketoacidose bij type 1 diabetes en nierziekte door continue ketonmonitoring (SCOUT-CKD)

Naar schatting hebben 1,8 miljoen mensen in de Verenigde Staten type 1 diabetes (T1D) en hiervan heeft ten minste 20% chronische nierziekte (CKD). Natrium-glucose-cotransporterremmers (SGLT2i) en vergelijkbare medicatie verbeteren de glykemische controle en zijn cardioprotectief en nierebeschermend. In onderzoeken naar SGLT2i als aanvulling op insuline bij patiënten met T1D werden de mogelijke voordelen echter niet volledig gerealiseerd vanwege een toegenomen incidentie van diabetische ketoacidose (DKA). Toekomstige goedkeuring van SGLT2i voor T1D zal afhangen van een uitgebreider inzicht in de risico's op ketose en haalbare strategieën voor preventie van DKA. Het gebruik van continue ketonemonitoring (CKM) kan het veilige gebruik van SGLT2i bij patiënten met T1D mogelijk maken, maar zowel het realtime gebruik van de ketonengegevens door de patiënt als het retrospectieve gebruik van een gecombineerd CGM/CKM-rapport door patiënt en zorgverlener zullen cruciale componenten zijn van hoe CKM-gegevens kunnen bijdragen aan het veilige gebruik van SGLT2i-therapie om gezondheidsresultaten te verbeteren.

De algemene doelstellingen van deze studie zijn het ontwikkelen en evalueren van een nieuwe DKA-risicomitigatiestrategie om het veilige gebruik van SGLT2i-therapie bij patiënten met T1D te ondersteunen. We stellen voor om SGLT2i-medicatie te bestuderen met focus op patiënten met T1D en milde tot matige CKD; deze groep heeft waarschijnlijk het meeste baat bij de nierebeschermende effecten van SGLT2i en, zodra goedgekeurd voor gebruik bij T1D, kunnen patiënten met risico op nierziekte prioriteit krijgen voor behandeling met SGLT2i-therapie. De DKA-risicomitigatiestrategie zal gebruikmaken van vroege detectie van DKA-risico via CKM-technologie en de expertise van ons team in het ontwikkelen en implementeren van gestandaardiseerde, uitgebreide en klinisch relevante rapporten voor CGM-gegevens. Het gecombineerde CGM/CKM-rapport zal, naast continue glucose- en ketonengegevens, patiëntgegevens over mogelijk beïnvloedbare ketoserisicofactoren bevatten. Het CGM/CKM-rapport zal worden verfijnd rekening houdend met de voorkeuren van patiënten en zorgverleners, waarbij een toegankelijke en interpreteerbare gebruikersinterface wordt gegarandeerd en duurzame gedragsveranderingen worden ondersteund om episodes van ketose te voorkomen en ervoor te zorgen dat wanneer episodes van ketose optreden, deze niet overgaan in DKA. Deze studie bouwt voort op onze uitgebreide klinische en onderzoekservaring in diabeteszorg, kwalitatieve en kwantitatieve analyses, en leiderschap in de optimalisatie van CGM-rapporten om de glykemische controle en langetermijn klinische resultaten te verbeteren terwijl DKA wordt voorkomen bij patiënten met T1D en CKD-progressie.

Het medicijn dat in deze studie wordt gebruikt is sotagliflozine, een gecombineerde SGLT 1- en 2-remmer geproduceerd door Lexicon Pharmaceuticals (The Woodlands, TX). Het medicijn is goedgekeurd door de FDA in de Verenigde Staten als behandeling voor hartfalen, inclusief voor patiënten met T2D. Sotagliflozine wordt oraal toegediend in de poliklinische setting. Het is ook goedgekeurd in Europa door het Europees Geneesmiddelenbureau als aanvulling op insulinebehandeling om de glykemische controle te verbeteren bij volwassenen met T1D met een BMI >27 kg/m2, die ondanks optimale insulinebehandeling geen adequate glykemische controle hebben bereikt. Het medicijn wordt in de Verenigde Staten verkocht als Zynquista en is momenteel beschikbaar voor voorschriftgebruik via reguliere apotheekkanalen. De beslissing om de dosis sotagliflozine te verhogen zal een gedeelde beslissing zijn tussen de studieproefpersoon en de onderzoekers.

Het studieapparaat dat we van plan zijn te gebruiken is de gecombineerde continue glucose- en ketonemonitor (CGKM) geproduceerd door Abbott Diabetes (Chicago, IL). Het apparaat gebruikt een subcutaan geplaatste sensor om elke minuut interstitiële vloeistofniveaus van glucose en BHB te meten en via de bevestigde zender op het huidoppervlak de gegevens naar een ontvanger (of smartphone-applicatie) te verzenden. Het apparaat wacht momenteel op FDA-goedkeuring; we zullen ervoor zorgen dat het apparaat FDA-goedgekeurd is voordat we met studiegerelateerde activiteiten beginnen.

Patiënten ontvangen realtime waarschuwingen van het apparaat bij de door de fabrikant geprogrammeerde ketonendrempels (te bepalen volgens het commercieel beschikbare CKM-apparaat). Patiënten worden ook onderwezen in de juiste identificatie en behandeling van acute ketonemie, inclusief hoe ze de gegevens van de CKM realtime kunnen gebruiken om ketonenniveaus te herkennen en te behandelen zodra ze zich voordoen. Dit zal gebaseerd zijn op onze eigen interne standaardprotocollen voor "Volwassen Diabetes Management: Hyperglykemie en Ketoacidose" die zijn gebaseerd op de ADA-richtlijnen voor hyperglykemiebehandeling en geïnformeerd door het STOP-protocol om de CHO-inname samen met geschikte insulinedosering te begeleiden. Dit standaardprotocol zal richtlijnen geven voor vocht, insuline en CHO-inname op basis van de glucose- en ketonenniveaus, en rekening houden met de aanwezigheid en ernst van symptomen bij het aanbevelen om zorg te zoeken op een spoedeisende hulpafdeling. De CKM zal nieuwe trendpijlen over ketose hebben die ook zullen worden opgenomen in de realtime ketonenbegeleiding (bijv. verhoog de insulinebolus met 10% als de trendpijlen omhoog wijzen). Patiënten krijgen gedetailleerde instructies en een papieren portemonneekaart die ze altijd bij zich moeten dragen.