Zmniejszanie ryzyka kwasicy ketonowej w cukrzycy typu 1 i chorobie nerek przy użyciu ciągłego monitorowania ketonów

Szacuje się, że 1,8 miliona osób w USA choruje na cukrzycę typu 1 (T1D), a spośród nich co najmniej 20% ma przewlekłą chorobę nerek (CKD). Inhibitory kotransportera sodu i glukozy (SGLT2i) oraz podobne leki poprawiają kontrolę glikemii i mają działanie kardioprotekcyjne oraz nefroprotekcyjne. Jednak w badaniach nad SGLT2i jako uzupełnieniem insulinoterapii u pacjentów z T1D potencjalne korzyści nie zostały w pełni osiągnięte ze względu na zwiększoną częstość występowania cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA). Przyszła aprobata SGLT2i dla T1D będzie zależeć od pełniejszego zrozumienia ryzyka ketozy oraz wykonalnych strategii zapobiegania DKA. Wykorzystanie ciągłego monitorowania ketonów (CKM) może umożliwić bezpieczne stosowanie SGLT2i u pacjentów z T1D, ale zarówno wykorzystanie przez pacjenta danych o ketonach w czasie rzeczywistym, jak i wykorzystanie przez pacjenta oraz personel medyczny retrospektywnego, połączonego raportu CGM/CKM będą kluczowymi elementami tego, w jaki sposób dane CKM mogą pomóc w bezpiecznym stosowaniu terapii SGLT2i w celu poprawy wyników zdrowotnych.

Głównymi celami tego badania są opracowanie i ocena nowatorskiej strategii łagodzenia ryzyka DKA, aby wspierać bezpieczne stosowanie terapii SGLT2i u pacjentów z T1D. Proponujemy badanie leków SGLT2i ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z T1D oraz łagodną do umiarkowanej CKD; ta grupa jest najbardziej skłonna skorzystać z nefroprotekcyjnych efektów SGLT2i i, po uzyskaniu aprobaty do stosowania w T1D, pacjenci zagrożeni chorobą nerek mogą być priorytetowo kwalifikowani do leczenia terapią SGLT2i. Strategia łagodzenia ryzyka DKA będzie wykorzystywać wczesne wykrywanie ryzyka DKA dzięki technologii CKM oraz doświadczenie naszego zespołu w opracowywaniu i wdrażaniu standaryzowanych, kompleksowych i klinicznie istotnych raportów z danych CGM. Połączony raport CGM/CKM, oprócz ciągłych danych o glikemii i ketonach, będzie zawierał dane pacjenta dotyczące potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka ketozy. Raport CGM/CKM będzie udoskonalany z uwzględnieniem preferencji pacjentów i personelu medycznego, zapewniając dostępny i zrozumiały interfejs użytkownika oraz wspierając trwałe zmiany zachowań w celu zapobiegania epizodom ketozy i zapewnienia, że gdy epizody ketozy wystąpią, nie przekształcą się one w DKA. Badanie to opiera się na naszym rozległym doświadczeniu klinicznym i badawczym w opiece nad cukrzycą, analizach jakościowych i ilościowych oraz przywództwie w optymalizacji raportów CGM w celu poprawy kontroli glikemii i długoterminowych wyników klinicznych przy jednoczesnym zapobieganiu DKA u pacjentów z T1D i progresją CKD.

Lekiem stosowanym w tym badaniu będzie sotagliflozyna, podwójny inhibitor SGLT 1 i 2, produkowany przez Lexicon Pharmaceuticals (The Woodlands, TX). Lek jest zatwierdzony przez FDA w Stanach Zjednoczonych jako leczenie niewydolności serca, w tym dla osób z T2D. Sotagliflozynę podaje się doustnie w warunkach ambulatoryjnych. Została ona również zatwierdzona w Europie przez Europejską Agencję Leków jako uzupełnienie terapii insuliną w celu poprawy kontroli glikemii u dorosłych z T1D i BMI >27 kg/m2, którzy nie osiągnęli odpowiedniej kontroli glikemii pomimo optymalnej insulinoterapii. Lek jest sprzedawany w Stanach Zjednoczonych pod nazwą Zynquista i jest obecnie dostępny na receptę przez regularne kanały apteczne. Decyzja o zwiększeniu dawki sotagliflozyny będzie wspólną decyzją uczestnika badania i badaczy.

Urządzeniem badawczym, które planujemy użyć, jest połączony ciągły monitor glikemii i ketonów (CGKM) produkowany przez Abbott Diabetes (Chicago, IL). Urządzenie wykorzystuje czujnik umieszczony podskórnie do pomiaru poziomu glukozy i BHB w płynie śródmiąższowym co 1 minutę oraz za pośrednictwem dołączonego nadajnika na powierzchni skóry przesyła dane do odbiornika (lub aplikacji na smartfonie). Urządzenie jest obecnie w trakcie oczekiwania na zatwierdzenie przez FDA; zapewnimy, że urządzenie będzie zatwierdzone przez FDA przed rozpoczęciem jakichkolwiek działań związanych z badaniem.

Pacjenci będą otrzymywać alerty w czasie rzeczywistym z urządzenia przy progowych wartościach ketonów zaprogramowanych przez producenta (do ustalenia zgodnie z dostępnym komercyjnie urządzeniem CKM). Pacjenci zostaną również poinstruowani w zakresie prawidłowej identyfikacji i postępowania w ostrych ketonemiach, w tym jak wykorzystywać dane z CKM w czasie rzeczywistym, aby rozpoznawać i leczyć podwyższone poziomy ketonów zaraz po ich pojawieniu się. Będzie to oparte na naszych wewnętrznych standardowych zaleceniach dotyczących „Postępowania w cukrzycy u dorosłych: Hiperglikemia i kwasica ketonowa”, które bazują na wytycznych ADA dotyczących postępowania w hiperglikemii oraz są informowane przez protokół STOP, aby kierować spożyciem węglowodanów wraz z odpowiednim dawkowaniem insuliny. Te standardowe zalecenia będą zawierały wytyczne dotyczące płynów, insuliny i spożycia węglowodanów w oparciu o poziomy glikemii i ketonów oraz będą uwzględniały obecność i nasilenie objawów przy zalecaniu zgłoszenia się na oddział ratunkowy. CKM będzie miał nowatorskie strzałki trendu dotyczące ketozy, które również zostaną włączone do wskazówek postępowania z ketonami w czasie rzeczywistym (np. zwiększyć bolus insuliny o 10%, jeśli strzałki trendu wskazują wzrost). Pacjenci otrzymają szczegółowe instrukcje oraz papierową kartę portfelową, którą będą zawsze nosić przy sobie.