Thérapie Allouée par Lésion pour Métastases Multiples et Traitement Zoné pour Tumeurs Volumineuses : Une Étude de Phase II sur l'Implantation de Graines d'Iode-125 Combinée à la Cryoablation dans les Maladies Métastatiques à Forte Charge

Cet essai de phase II ouvert et randomisé évalue si une approche de traitement local multimodal basée sur une stratégie peut améliorer le contrôle local et les résultats de la maladie par rapport à une thérapie locale unimodale chez les patients atteints d'une maladie métastatique à forte charge tumorale. L'essai cible une population dans laquelle la charge tumorale est déterminée à la fois par de multiples dépôts métastatiques et au moins une lésion volumineuse, où un traitement local uniforme est souvent limité par l'hétérogénéité anatomique, les contraintes de sécurité et la couverture incomplète des régions tumorales à haut risque.

L'étude est basée sur une justification complémentaire aux niveaux inter-lésionnel et intra-lésionnel. Pour les métastases multiples, différentes lésions peuvent être traitées de manière optimale avec différentes modalités : la cryoablation offre une cytoréduction rapide et un soulagement rapide des symptômes dans les lésions accessibles avec des marges de sécurité favorables, tandis que l'implantation de graines d'iode-125 (125I) fournit une irradiation à faible débit de dose soutenue qui peut mieux stériliser la maladie résiduelle dans les lésions où les marges d'ablation sont difficiles à atteindre ou où un contrôle périphérique durable est priorisé. Pour les tumeurs volumineuses, un concept de zonage tumoral est appliqué pour traiter l'hétérogénéité intratumorale et le risque de marges : la région centrale est traitée pour obtenir une réduction efficace de la tumeur (généralement par cryoablation), tandis que les zones périphériques/à haut risque des marges sont traitées pour améliorer le contrôle durable (généralement avec des graines 125I) dans les limites des organes à risque définies par le protocole. L'essai est conçu pour déterminer si cette stratégie structurée « d'allocation plus zonage » se traduit par un contrôle local supérieur de la maladie et une réduction significative de la charge tumorale sans toxicité inacceptable.

Les participants seront randomisés en parallèle dans l'un des deux bras : (1) thérapie locale combinée basée sur une stratégie, consistant en une allocation des lésions définie par le protocole (chaque lésion cible métastatique présélectionnée assignée à l'implantation de graines 125I ou à la cryoablation sur la base de critères prédéfinis d'adéquation anatomique/technique) plus un traitement par zonage tumoral pour au moins une lésion index volumineuse présélectionnée ; ou (2) thérapie locale unimodale, dans laquelle toutes les lésions cibles présélectionnées sont traitées en utilisant une seule modalité locale (soit l'implantation de graines 125I seule, soit la cryoablation seule, comme spécifié par le protocole et/ou la capacité du centre) avec des soins de support standard. L'attribution du traitement est ouverte. Pour réduire le biais d'évaluation, les critères d'efficacité basés sur l'imagerie seront évalués en utilisant un processus standardisé d'examen d'imagerie en aveugle par des évaluateurs indépendants selon les critères définis par le protocole, avec des règles présélectionnées pour la sélection des lésions cibles, les fenêtres temporelles et l'arbitrage des événements de progression.

Le critère principal est le taux de contrôle local (TCL) des lésions cibles traitées présélectionnées à un moment fixe et la survie sans progression locale (SSPL) de la lésion index volumineuse (comme défini dans le protocole). Les critères secondaires clés incluent la survie sans progression (SSP), le taux de réponse globale (TRG) (au niveau du patient par RECIST), le temps jusqu'à la progression systémique (y compris l'apparition de nouvelles lésions), la survie globale (SG), les mesures de réduction de la charge tumorale (par exemple, changement de la somme des diamètres et/ou du volume tumoral mesurable total), les taux de réussite technique pour chaque procédure, le besoin de réintervention sur les lésions cibles traitées.

La sécurité sera évaluée tout au long de l'étude et inclut les événements indésirables liés à la procédure et à la radiothérapie classés par CTCAE v5.0, avec une surveillance ciblée des risques cliniquement pertinents tels que les saignements, les infections, les fistules/lésions d'organes, les lésions nerveuses ou vasculaires, les complications liées à la cryoablation, la migration des graines, les lésions par irradiation des organes adjacents et tout événement indésirable émergent de traitement de grade ≥3. Des mesures présélectionnées d'assurance qualité de planification de dose et de procédure seront mises en œuvre pour l'implantation de graines 125I, et des paramètres standardisés de cryoablation et des contrôles d'imagerie post-procédure seront utilisés pour garantir une administration cohérente et une surveillance de la sécurité. Des analyses exploratoires évalueront les relations dose-effet (par exemple, la couverture et les paramètres dose-volume pour les implants de graines), les modèles de réponse au traitement zonal dans les lésions volumineuses, les biomarqueurs d'imagerie et les caractéristiques radiomiques associés au bénéfice, et la dynamique des biomarqueurs sanguins périphériques comme corrélats potentiels du contrôle local et de la progression systémique.