Lesjon-allokert terapi for multiple metastaser og tumorsone-behandling for voluminøse tumorer: En fase II-studie av jod-125 frøimplantasjon kombinert med kryoablering ved høybelastet metastatisk sykdom

Denne åpne, randomiserte fase II-studien evaluerer om en strategibasert, multimodal lokal behandlingstilnærming kan forbedre lokal kontroll og sykdomsutfall sammenlignet med enkeltmodalitets lokal terapi hos pasienter med metastatisk sykdom med høyt tumørbyrde. Studien retter seg mot en populasjon hvor tumørbyrden drives av både flere metastatiske avsetninger og minst én stor lesjon, hvor ensartet lokal behandling ofte er begrenset av anatomisk heterogenitet, sikkerhetsbegrensninger og ufullstendig dekning av høyrisiko-tumorregioner.

Studien er basert på en komplementær rasjonalitet på både inter-lesjon og intra-lesjon nivå. For flere metastaser kan forskjellige lesjoner optimalt behandles med forskjellige modaliteter: kryoablasjon tilbyr rask cytoreduksjon og rask symptombehandling i tilgjengelige lesjoner med gunstige sikkerhetsmarginer, mens jod-125 (125I) frøimplantasjon gir vedvarende lavdosisstråling som bedre kan sterilisere residual sykdom i lesjoner hvor ablative marginer er vanskelige å oppnå eller hvor vedvarende perifer kontroll prioriteres. For store tumører anvendes et tumor-soningskonsept for å håndtere intratumoral heterogenitet og marginrisiko: kjerneregionen behandles for å oppnå effektiv reduksjon (typisk med kryoablasjon), mens de perifere/høyrisiko marginssonene behandles for å forbedre vedvarende kontroll (typisk med 125I-frø) under protokoll-definerte organ-i-fare-begrensninger. Studien er designet for å avgjøre om denne strukturerte "allokering pluss soning"-strategien fører til overlegen lokal sykdomskontroll og meningsfull reduksjon av tumørbyrde uten uakseptabel toksisitet.

Deltakere vil bli randomisert parallelt til en av to armer: (1) strategibasert kombinert lokal terapi, bestående av protokoll-definert lesjonsallokering (hver forhåndsspesifisert metastatisk mållesjon tildelt 125I frøimplantasjon eller kryoablasjon basert på forhåndsdefinerte anatomiske/tekniske egnethetskriterier) pluss tumor-sonet behandling for minst én forhåndsspesifisert stor indekslesjon; eller (2) enkeltmodalitets lokal terapi, hvor alle forhåndsspesifiserte mållesjoner behandles ved bruk av en enkelt lokal modalitet (enten 125I frøimplantasjon alene eller kryoablasjon alene, som spesifisert av protokollen og/eller senterets kapasitet) med standard støttende behandling. Behandlingstildelingen er åpen. For å redusere vurderingsbias vil bildebaserte effektendepunkter bli evaluert ved bruk av en standardisert blindet bildegjennomgangsprosess av uavhengige vurderere i henhold til protokoll-definerte kriterier, med forhåndsspesifiserte regler for mållesjonsvalg, tidsvinduer og avgjørelse av progresjonshendelser.

Primærendepunktet er lokal kontrollrate (LCR) for forhåndsspesifiserte behandlede mållesjoner på et fast tidspunkt og lokal progresjonsfri overlevelse (LPFS) for den store indekslesjonen (som definert i protokollen). Viktige sekundære endepunkter inkluderer progresjonsfri overlevelse (PFS), total responsrate (ORR) (pasientnivå etter RECIST), tid til systemisk progresjon (inkludert opptreden av nye lesjoner), total overlevelse (OS), mål for reduksjon av tumørbyrde (f.eks. endring i sum av diametre og/eller total målebar tumorvolum), teknisk suksessrate for hver prosedyre, behov for re-intervensjon på behandlede mållesjoner.

Sikkerhet vil bli vurdert gjennom hele studien og inkluderer prosedyre-relaterte og strålingsrelaterte bivirkninger gradert etter CTCAE v5.0, med fokusert overvåking av klinisk relevante risikoer som blødning, infeksjon, fistel/organskade, nerveskade eller blodkarskade, kryorelaterte komplikasjoner, frømigrasjon, strålingsskade på tilgrensende organer, og alle grad ≥3 behandlingsrelaterte bivirkninger. Forhåndsspesifiserte doseplanleggings- og prosedyrekvalitetssikringstiltak vil bli implementert for 125I frøimplantasjon, og standardiserte kryoablasjonsparametre og etter-prosedyre bildekontroller vil bli brukt for å sikre konsistent levering og sikkerhetsovervåking. Utforskende analyser vil evaluere dosimetri-resultat-relasjoner (f.eks. dekning og dose-volum-parametere for frøimplantater), sonale behandlingsresponsmønstre innen store lesjoner, bildebiomarkører og radiomikk-egenskaper assosiert med nytte, og dynamikken til perifere blodbiomarkører som potensielle korrelater til lokal kontroll og systemisk progresjon.