Ablation par cathéter plus FOG versus anticoagulation chez les patients âgés fragiles atteints de fibrillation auriculaire (CLEAR-AF)

1. Cadre de l'étude et justification de la conception :

   Cet essai contrôlé randomisé multicentrique évalue l'efficacité et l'innocuité de l'association de l'ablation par cathéter avec l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche (OAG) par rapport à l'ablation par cathéter associée à une anticoagulation orale (ACO) à long terme chez une population de personnes âgées fragiles. Compte tenu des complexités techniques et éthiques liées à la mise en aveugle des procédures chirurgicales invasives et des ajustements ultérieurs de l'anticoagulation, une conception en ouvert est utilisée pour faciliter une prise en charge postopératoire individualisée reflétant la pratique clinique réelle.

2. Randomisation, recrutement et mise en œuvre :

   Après la signature du formulaire de consentement éclairé écrit (FCI), les participants potentiels entrent dans une phase de sélection rigoureuse pour garantir le respect des critères d'inclusion et d'exclusion prédéfinis. Les sujets éligibles (Cible N=200) sont répartis aléatoirement dans un rapport 1:1 soit dans le Groupe de recherche (Ablation + OAG) soit dans le Groupe témoin (Ablation + ACO) via un système centralisé de réponse web interactif (IWRS). La séquence de randomisation est générée à l'aide de SPSS 26.0 avec une randomisation par blocs stratifiés, en utilisant l'institution de l'essai clinique comme facteur de stratification. Pour minimiser les biais, l'intervalle entre la randomisation et le début du traitement est strictement ciblé pour être inférieur à 24 heures. Les procédures sont réalisées par des opérateurs ayant plus de 3 ans d'expérience et un minimum de 100 cas réussis d'ablation de FA et d'OAG pour minimiser les biais liés à l'opérateur.

3. Évaluations de base et cliniques complètes :

   Une évaluation de base multidimensionnelle est réalisée, englobant les données démographiques (IMC, habitudes de vie), les scores de risque clinique (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED) et des évaluations gériatriques complètes, incluant l'Échelle de fragilité clinique (CFS), la fonction cognitive (MoCA/MMSE) et les activités de la vie quotidienne (AVQ). Les antécédents médicaux détaillés sont enregistrés, incluant des définitions spécifiques pour les types d'AVC (AIT, RIND, CS), l'insuffisance cardiaque congestive (quel que soit la FEVG), la maladie vasculaire périphérique et la maladie rénale chronique (DFGe <60 mL/min/1,73m² selon les directives KDIGO). Les évaluations de laboratoire au départ incluent la numération formule sanguine complète (GB, Hb, Plaquettes), les marqueurs de coagulation (INR, TP, TCA), les fonctions hépatique/rénale, les panels thyroïdiens (FT3, FT4, TSH) et les biomarqueurs cardiaques (NT-ProBNP/BNP).

4. Procédures chirurgicales et régime de suivi :

   Les paramètres chirurgicaux pour l'ablation par cathéter (site d'ablation, puissance, température et isolement aigu des veines pulmonaires) et l'OAG (marque/taille de l'appareil, stabilité et shunt résiduel) sont documentés en détail. Le calendrier structuré de suivi a lieu à 1, 3, 6, 12 et 24 mois après l'opération. Le suivi de l'efficacité et de l'innocuité implique des ECG à 12/15 dérivations à chaque visite et une surveillance Holter de 24 heures aux mois 3, 6, 12 et 24 pour quantifier la charge de FA et les récidives (durée ≥30s). Les études d'imagerie incluant l'échocardiographie transthoracique (ETT) sont réalisées à 6, 12 et 24 mois, tandis que le Groupe de recherche subit une échocardiographie transœsophagienne (ETO) ou un scanner cardiaque (CCT) à 3 et 12 mois pour évaluer la stabilité de l'appareil, les shunts résiduels et le thrombus lié à l'appareil (TLA), ce qui informe directement les ajustements du traitement antithrombotique.

5. Plan d'analyse statistique et justification de la taille de l'échantillon :

   En tant qu'étude pilote, la taille de l'échantillon de 200 sujets (100 par groupe, incluant un taux d'abandon anticipé de 10 % à 15 %) est conçue pour estimer les paramètres nécessaires à un futur essai confirmatoire plutôt que pour fournir une puissance statistique définitive pour le critère composite (AVC, embolie systémique et saignement majeur défini par l'ISTH). L'analyse statistique sera réalisée à l'aide de SPSS 26.0 sur la base du principe de l'intention de traiter (ITT), en utilisant l'ensemble d'analyse complet (FAS), l'ensemble per-protocole (PPS) et l'ensemble de sécurité (SS). Les variables continues seront comparées à l'aide de tests t indépendants ou de tests non paramétriques (Kruskal-Wallis), tandis que les données catégorielles seront analysées via le test du Chi carré ou le test exact de Fisher. Les résultats de survie seront représentés à l'aide de courbes de Kaplan-Meier et analysés via des modèles à risques proportionnels de Cox ou des modèles de risques concurrents de Fine-Gray pour tenir compte de la mortalité non cardiovasculaire dans la population âgée. Les données manquantes pour le critère principal seront traitées à l'aide de la stratégie du pire cas reporté (WCCF) et de l'analyse de sensibilité du point de basculement.

6. Surveillance de la sécurité, contrôle de la qualité et supervision éthique :

   L'étude respecte la Déclaration d'Helsinki et les directives des BPC. Un Comité d'évaluation clinique des critères de jugement (CEC) indépendant et en aveugle, composé de cardiologues et de neurologues non impliqués dans l'étude, effectuera des adjudications centralisées de tous les événements de critère de jugement suspectés (AVC, embolie systémique, saignement majeur et décès) pour garantir l'objectivité. Les événements indésirables (EI) sont classés par gravité (Légère, Modérée, Sévère) et signalés dans les 24 heures s'ils sont classés comme événements indésirables graves (EIG). Des mesures strictes de contrôle de la qualité incluent des Procédures opératoires normalisées (SOP), une surveillance régulière des sites (ARC) avec vérification des données sources (SDV) et des audits indépendants pour garantir la traçabilité et l'intégrité des données. Les écarts au protocole (par exemple, violations de la fenêtre de visite) et les violations du protocole (par exemple, erreurs de recrutement) sont systématiquement enregistrés et signalés au Comité d'éthique.

7. Gestion des données et confidentialité :

Les données sont saisies via des formulaires de rapport de cas électroniques (eCRF) avec une vérification par double saisie. Un plan de gestion des données (PGD) détaillé régit les données externes, la résolution des requêtes et les procédures de verrouillage de la base de données. Toutes les informations des sujets sont traitées comme strictement confidentielles, identifiables uniquement par des codes de sujet, et accessibles uniquement aux chercheurs autorisés, aux comités d'éthique et aux autorités réglementaires. Des sauvegardes des données sont effectuées hebdomadairement sur des serveurs cloud sécurisés, et les dossiers seront conservés pendant au moins 5 ans après la fin de l'étude.