심방세동이 있는 허약한 노인 환자에서 카테터 절제술 + 좌심이궁 폐쇄술 대 항응고 요법 (CLEAR-AF)

1. 연구 설계 및 방법론 근거:

   이 다기관 무작위 대조 임상시험은 허약한 고령 인구에서 카테터 절제술과 좌심이궁 폐쇄술(LAAO)의 병용 요법이 카테터 절제술과 장기 경구 항응고제(OAC) 요법에 비해 갖는 효능과 안전성을 비교 평가합니다. 침습적 수술 절차와 이후의 항응고제 조절에 대한 눈가림의 기술적, 윤리적 복잡성을 고려하여, 실제 임상 현장을 반영한 맞춤형 술 후 관리를 용이하게 하기 위해 개방형 설계를 채택하였습니다.

2. 무작위 배정, 등록 및 시행:

   서면 동의서(ICF) 서명 후, 잠재적 참가자는 사전 정의된 포함 및 제외 기준 준수를 보장하기 위한 엄격한 선별 단계에 진입합니다. 적격 대상자(목표 N=200)는 중앙화된 대화형 웹 응답 시스템(IWRS)을 통해 연구군(절제술 + LAAC) 또는 대조군(절제술 + OAC)에 1:1 비율로 무작위 배정됩니다. 무작위 순서는 임상시험 기관을 층화 요인으로 사용하여 SPSS 26.0을 이용한 층화 블록 무작위 배정으로 생성됩니다. 편향을 최소화하기 위해 무작위 배정과 치료 시작 간의 간격은 엄격히 24시간 미만을 목표로 합니다. 시술은 3년 이상의 경력과 최소 100건의 성공적인 AF 절제술 및 LAAC 시술 경험을 보유한 술자가 수행하여 술자 의존적 편향을 최소화합니다.

3. 포괄적 기저선 및 임상 평가:

   인구통계학적 데이터(BMI, 생활습관), 임상 위험 점수(CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED), 임상 허약 척도(CFS), 인지 기능(MoCA/MMSE), 일상생활활동(ADL)을 포함한 포괄적 노인 평가를 아우르는 다차원적 기저선 평가를 시행합니다. 뇌졸중 유형(TIA, RIND, CS), 울혈성 심부전(LVEF 무관), 말초혈관질환, 만성신장병(eGFR <60 mL/min/1.73m², KDIGO 가이드라인 기준)에 대한 세부 정의를 포함한 상세한 병력을 기록합니다. 기저선 검사실 평가에는 완전혈구계산(WBC, Hb, PLT), 응고 표지자(INR, PT, APTT), 간/신장 기능, 갑상선 패널(FT3, FT4, TSH), 심장 바이오마커(NT-ProBNP/BNP)가 포함됩니다.

4. 수술 절차 및 추적 관찰 체계:

   카테터 절제술(절제 부위, 출력, 온도, 급성 폐정맥 고립) 및 LAAC(장치 브랜드/크기, 안정성, 잔류 단락)에 대한 수술 매개변수를 상세히 기록합니다. 구조화된 추적 관찰 일정은 수술 후 1, 3, 6, 12, 24개월에 시행됩니다. 효능 및 안전성 모니터링에는 매 방문 시 12/15-유도 심전도와 3, 6, 12, 24개월에 24시간 홀터 모니터링을 통해 AF 부담과 재발(지속시간 ≥30초)을 정량화합니다. 경흉부 심초음파(TTE)를 포함한 영상 검사는 6, 12, 24개월에 시행하며, 연구군은 3, 12개월에 경식도 심초음파(TEE) 또는 심장 CT(CCT)를 시행하여 장치 안정성, 잔류 단락, 장치 관련 혈전(DRT)을 평가하며, 이는 항혈전 요법 조절에 직접적으로 반영됩니다.

5. 통계 분석 계획 및 표본 크기 근거:

   파일럿 연구로서, 200명의 대상자(그룹당 100명, 10%-15%의 예상 탈락률 포함)의 표본 크기는 복합 종료점(뇌졸중, 전신 색전증, ISTH 정의 주요 출혈)에 대한 결정적 통계적 검정력을 제공하기보다는 향후 확증적 임상시험에 필요한 매개변수를 추정하도록 설계되었습니다. 통계 분석은 의도 치료(ITT) 원칙에 기반하여 SPSS 26.0을 사용하며, 전체 분석 집단(FAS), 프로토콜 준수 집단(PPS), 안전성 집단(SS)을 활용합니다. 연속 변수는 독립 표본 t-검정 또는 비모수 검정(Kruskal-Wallis)으로 비교하고, 범주형 데이터는 카이제곱 또는 Fisher의 정확 검정으로 분석합니다. 생존 결과는 Kaplan-Meier 곡선으로 도시하고, 고령 인구의 비심혈관 사망을 고려하기 위해 Cox 비례 위험 모델 또는 Fine-Gray 경쟁 위험 모델을 통해 분석합니다. 주요 종료점의 결측 데이터는 최악의 경우 이월(WCCF) 전략과 Tipping Point 민감도 분석을 통해 처리합니다.

6. 안전성 모니터링, 품질 관리 및 윤리 감독:

   본 연구는 헬싱키 선언과 GCP 가이드라인을 준수합니다. 연구에 관여하지 않는 심장내과 의사 및 신경과 의사로 구성된 독립적 눈가림 임상 종료점 위원회(CEC)는 모든 의심 종료점 사건(뇌졸중, 전신 색전증, 주요 출혈, 사망)에 대한 중앙 집중적 판정을 수행하여 객관성을 보장합니다. 부작용(AE)은 중증도(경미, 중등도, 중증)로 분류되며, 중대한 부작용(SAE)으로 분류될 경우 24시간 이내에 보고됩니다. 엄격한 품질 관리 조치에는 표준 운영 절차(SOP), 원자료 검증(SDV)을 포함한 정기적 현장 모니터링(CRA), 데이터 추적성과 무결성을 보장하기 위한 독립적 감사가 포함됩니다. 프로토콜 이탈(예: 방문 기간 위반) 및 프로토콜 위반(예: 등록 오류)은 체계적으로 기록되어 윤리위원회에 보고됩니다.

7. 데이터 관리 및 기밀성:

데이터는 이중 입력 검증이 적용된 전자 사례 보고서(eCRF)를 통해 수집됩니다. 상세한 데이터 관리 계획(DMP)은 외부 데이터, 질의 해결, 데이터베이스 잠금 절차를 관리합니다. 모든 대상자 정보는 엄격히 기밀 처리되며, 대상자 코드로만 식별 가능하고, 승인된 연구자, 윤리위원회, 규제 당국만이 접근할 수 있습니다. 데이터 백업은 보안 클라우드 서버에서 주간별로 수행되며, 연구 종료 후 최소 5년간 기록이 보존됩니다.