Effet de deux régimes différents de traitement par fluides sur les mesures échographiques des voies aériennes supérieures

Dans cette étude prospective, randomisée et en double aveugle, les patients âgés de 18 à 65 ans, classés I et II selon la classification de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), programmés pour une chirurgie rachidienne élective d'une durée supérieure à 120 minutes en décubitus ventral. Les patients seront informés de l'étude et leur consentement écrit sera inclus dans l'étude après l'obtention de leur consentement. Tous les patients subiront une évaluation anesthésique préopératoire détaillée. Les patients seront surveillés de manière standard non invasive par électrocardiographie, saturation périphérique en O2 et pression artérielle non invasive. Une surveillance EEG (index bispectral (BIS)) pour l'état veille-sommeil sera fournie avec une électrode placée sur le front du patient. Deux canules intraveineuses de 20 G seront placées dans les membres supérieurs de tous les patients. Tous les patients recevront une anesthésie générale par inhalation. Les patients seront divisés en deux groupes selon la liste à créer à l'aide d'un programme informatique (http://www.randomizer.org). La numérotation des cas sera effectuée selon l'ordre d'arrivée en salle d'opération. Une échographie des voies aériennes supérieures sera réalisée sur tous les patients dans la salle de prémédication en décubitus dorsal à l'aide d'un appareil d'échographie de chevet (Toshiba Aplio 500) et d'une sonde linéaire haute fréquence (10-13 MHz). L'épaisseur épiglottique (mm) sera enregistrée dans le formulaire de suivi du patient.

Le patient sera emmené en salle d'opération après les mesures USG. Dans les deux groupes, aucune prémédication ne sera appliquée aux patients avant l'anesthésie générale. Après la préoxygénation (6 L/min d'oxygène pendant 5 minutes via un masque facial) en décubitus dorsal, l'induction de l'anesthésie sera effectuée. Dans les deux groupes, du propofol intraveineux à 2 mg/kg et du rémifentanil à 1 µg/kg seront utilisés comme agents hypnotiques pour l'induction de l'anesthésie générale. Une perfusion de rémifentanil à 0,2 µg/kg/min sera démarrée 2 minutes avant l'induction, basée sur le poids corporel idéal. La relaxation musculaire sera réalisée avec 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium basé sur le poids corporel total. La relaxation musculaire sera maintenue en administrant 0,15 mg/kg de bromure de rocuronium IV toutes les 30 minutes pendant l'intervention. Une sonde endotrachéale avec un diamètre interne de 7/7,5 mm pour les femmes et un diamètre interne de 8/8,5 mm pour les hommes sera utilisée, et la pression du ballonnet sera ajustée pour rester entre 20 et 25 cm H2O. L'anesthésie générale sera maintenue avec un mélange d'oxygène (40 %) et d'air, de sévoflurane (titré pour maintenir la valeur BIS entre 40 et 60), de rémifentanil (0,2 µg/kg/min). Les poumons seront ventilés pendant l'intervention avec un volume courant de 6-8 mL/kg, une PEEP de 8 cm H2O et un débit de gaz frais de 2 L/min. La fréquence respiratoire sera ajustée pour que la valeur de dioxyde de carbone en fin d'expiration reste entre 35 et 40 mm Hg. En plus de la surveillance non invasive, la pression artérielle radiale invasive, la température tympanique et la diurèse seront également surveillées. La normothermie (36-37°C) sera maintenue à l'aide d'un réchauffeur pendant toute la période peropératoire. Les patients seront répartis de manière aléatoire en deux groupes.

Groupe 1 (Groupe de thérapie liquidienne standard) :

Dans le groupe 1, les liquides seront administrés selon le calcul liquidien standard (règle 4-2-1) en tenant compte du temps de jeûne du patient, des pertes par évaporation, des besoins en liquides d'entretien, du remplacement de la diurèse et des pertes chirurgicales. L'administration supplémentaire de liquides sera ajustée selon les paramètres hémodynamiques pour maintenir la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle moyenne (PAM) dans les 20 % de la valeur de base.

Groupe 2 (Groupe de thérapie liquidienne ciblée) :

Dans le groupe 2, une surveillance étroite de la VPP (variation de la pression pulsée) sera réalisée avec une surveillance artérielle invasive peropératoire, et la thérapie liquidienne sera administrée pour maintenir la cible de VPP en dessous de 13 %. Des liquides ou des vasopresseurs seront administrés pour maintenir les cibles VPP < 13 et PAM > 65 mm Hg. Si VPP > 13, 200 mL de cristalloïde stable seront administrés sur 5 minutes et la VPP sera réévaluée après 5 minutes. Si la PAM est < 65 mmHg et la VPP < 13 %, un traitement vasopresseur (noradrénaline) sera démarré via la ligne intraveineuse. Une valeur d'hémoglobine inférieure à 8 mg/dL sera considérée comme un seuil de transfusion pour les deux groupes, et les entrées et sorties peropératoires totales, y compris la perte sanguine, seront enregistrées.

Dans les deux groupes, le sévoflurane et la perfusion de rémifentanil seront arrêtés lors de la fermeture cutanée. Après l'opération, le patient sera à nouveau placé en décubitus dorsal. La levée du bloc neuromusculaire avant l'extubation sera effectuée avec du sugammadex (2-4 mg/kg). Lorsque le patient sera éveillé (valeur BIS > 80), l'extubation trachéale sera réalisée. L'échographie sera réalisée à l'aide d'un appareil d'échographie de chevet (Toshiba Aplio 500) et d'une sonde linéaire haute fréquence (10-13 MHz). L'épaisseur épiglottique (mm) sera enregistrée dans le formulaire de suivi du patient. Les patients seront suivis et enregistrés en termes de stridor, besoin de réintubation, enrouement et toux en SSPI et dans les 24 heures postopératoires. Toutes les données seront analysées statistiquement.