Effetto di due diversi regimi di trattamento con fluidi sulle misurazioni ultrasonografiche delle vie aeree superiori

In questo studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni, classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists) stato fisico I e II, programmati per chirurgia spinale elettiva di durata superiore a 120 minuti in posizione prona. I pazienti saranno informati sullo studio e il consenso scritto sarà incluso nello studio dopo aver ottenuto il loro consenso. Tutti i pazienti saranno sottoposti a una valutazione anestesiologica preoperatoria dettagliata. I pazienti saranno monitorati in modo standard non invasivo con elettrocardiografia, saturazione periferica di O2 e pressione arteriosa non invasiva. Il monitoraggio EEG (indice bispettrale, BIS) per lo stato sonno-veglia sarà fornito con un elettrodo posizionato sulla fronte del paziente. Due cannule endovenose da 20 Gauge saranno posizionate negli arti superiori di tutti i pazienti. A tutti i pazienti sarà somministrata anestesia generale con anestesia per inalazione. I pazienti saranno divisi in due gruppi secondo la lista da creare utilizzando un programma basato su computer (http://www.randomizer.org). La numerazione dei casi sarà effettuata in base all'ordine di arrivo in sala operatoria. L'ecografia delle vie aeree superiori sarà eseguita su tutti i pazienti nella sala premedicazione in posizione supina utilizzando un dispositivo ecografico portatile (Toshiba Aplio 500) e una sonda lineare ad alta frequenza (10-13 MHz). Lo spessore epiglottico (mm) sarà registrato nel modulo di follow-up del paziente.

Il paziente sarà portato in sala operatoria dopo le misurazioni ecografiche. In entrambi i gruppi, non sarà applicata premedicazione ai pazienti prima dell'anestesia generale. Dopo la preossigenazione (6 L/min di ossigeno per 5 minuti tramite maschera facciale) in posizione supina, sarà effettuata l'induzione anestesiologica. In entrambi i gruppi, verranno utilizzati come agenti ipnotici nell'induzione dell'anestesia generale 2 mg/kg di propofol endovena e 1 µg/kg di remifentanil. L'infusione di remifentanil a 0,2 µg/kg/min sarà iniziata 2 minuti prima dell'induzione, basandosi sul peso corporeo ideale. Il rilassamento muscolare sarà effettuato con 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio basato sul peso corporeo totale. Il rilassamento muscolare sarà mantenuto somministrando 0,15 mg/kg di bromuro di rocuronio endovena ogni 30 minuti durante l'intervento. Verrà utilizzato un tubo endotracheale con diametro interno di 7/7,5 mm per le donne e di 8/8,5 mm per gli uomini, e il tubo tracheale sarà regolato per mantenere la pressione del palloncino tra 20 e 25 cm H2O. L'anestesia generale sarà mantenuta con una miscela di ossigeno (40%) e aria, sevoflurano (titrato per mantenere il valore BIS tra 40 e 60), remifentanil (0,2 µg/kg/min). I polmoni saranno ventilati durante l'intervento con un volume corrente di 6-8 mL/kg, un PEEP di 8 cm H2O e una portata di gas fresco di 2 L/min. La frequenza respiratoria sarà regolata in modo che il valore di anidride carbonica end-tidale sia mantenuto tra 35-40 mm Hg. Oltre al monitoraggio non invasivo, saranno monitorati anche la pressione arteriosa radiale invasiva, la temperatura timpanica e la diuresi. La normotermia (36-37°C) sarà mantenuta utilizzando un riscaldatore per tutto il periodo intraoperatorio. I pazienti saranno divisi casualmente in due gruppi.

Gruppo 1 (Gruppo Terapia Liquidi Standard):

Nel Gruppo 1, i liquidi saranno somministrati secondo il calcolo standard dei liquidi (regola 4-2-1) considerando il tempo di digiuno del paziente, la perdita per evaporazione, il fabbisogno di liquidi di mantenimento, la sostituzione della diuresi e le perdite chirurgiche. Ulteriori somministrazioni di liquidi saranno regolate in base ai parametri emodinamici per mantenere la frequenza cardiaca (FC) e la pressione arteriosa media (PAM) entro il 20% dei valori basali.

Gruppo 2 (Gruppo Terapia Liquidi Mirata):

Nel Gruppo 2, sarà effettuato un monitoraggio stretto della PPV (variazione della pressione pulsatoria) con monitoraggio arterioso invasivo intraoperatorio, e la terapia con liquidi sarà somministrata per mantenere l'obiettivo PPV inferiore al 13%. Liquidi o vasopressori saranno somministrati per mantenere gli obiettivi PPV<13 e PAM>65 mm Hg. Se PPV>13, saranno somministrati 200 mL di cristalloide stabile in 5 minuti e la PPV sarà rivalutata dopo 5 minuti. Se la PAM è <65 mmHg e la PPV è <13%, sarà iniziato il trattamento con vasopressore (norepinefrina) tramite la linea endovenosa. Un valore di emoglobina inferiore a 8 mg/dL sarà considerato come trigger per trasfusione per entrambi i gruppi e saranno registrati l'introito e l'output intraoperatorio totale, comprese le perdite ematiche.

In entrambi i gruppi, l'infusione di sevoflurano e remifentanil sarà interrotta durante la chiusura della pelle. Dopo l'operazione il paziente sarà posizionato nuovamente in posizione supina. La reversione del blocco neuromuscolare prima dell'estubazione sarà effettuata con sugammadex (2-4 mg/kg). Quando il paziente sarà sveglio (valore BIS >80), sarà eseguita l'estubazione tracheale. L'ecografia sarà eseguita utilizzando un dispositivo ecografico portatile (Toshiba Aplio 500) e una sonda lineare ad alta frequenza (10-13 MHz). Lo spessore epiglottico (mm) sarà registrato nel modulo di follow-up del paziente. I pazienti saranno seguiti e registrati in termini di stridore, necessità di re-intubazione, raucedine e tosse in sala di risveglio (PACU) e entro 24 ore postoperatorie. Tutti i dati saranno analizzati statisticamente.