Auswirkung zweier unterschiedlicher Flüssigkeitstherapieregime auf sonografische Messungen der oberen Atemwege

In dieser prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie werden Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren, American Society of Anesthesiologists (ASA) physischer Statusklassifikation I und II, die für eine elektive Wirbelsäulenchirurgie von mehr als 120 Minuten Dauer in Bauchlage geplant sind, eingeschlossen. Die Patienten werden über die Studie informiert, und nach Einholung ihrer schriftlichen Einwilligung werden sie in die Studie aufgenommen. Alle Patienten erhalten eine detaillierte präoperative anästhesiologische Beurteilung. Die Patienten werden standardmäßig nicht-invasiv mit Elektrokardiographie, peripherer O2-Sättigung und nicht-invasivem Blutdruck überwacht. Zur Überwachung des Schlaf-Wach-Status wird ein EEG-Monitoring (Bispectral Index (BIS)) mit einer auf der Stirn des Patienten platzierten Elektrode durchgeführt. Bei allen Patienten werden zwei 20-Gauge intravenöse Kanülen in den oberen Extremitäten platziert. Alle Patienten erhalten eine Allgemeinanästhesie mit Inhalationsanästhesie. Die Patienten werden gemäß einer mit einem computerbasierten Programm (http://www.randomizer.org) erstellten Liste in zwei Gruppen eingeteilt. Die Nummerierung der Fälle erfolgt entsprechend der Reihenfolge der Ankunft im Operationssaal. Bei allen Patienten wird im Prämedikationsraum in Rückenlage eine Ultraschalluntersuchung der oberen Atemwege mit einem mobilen Ultraschallgerät (Toshiba Aplio 500) und einer linearen Hochfrequenzsonde (10-13 MHz) durchgeführt. Die Epiglottisdicke (mm) wird im Patientenverlaufsbogen erfasst.

Der Patient wird nach den Ultraschallmessungen in den Operationssaal gebracht. In beiden Gruppen wird vor der Allgemeinanästhesie keine Prämedikation verabreicht. Nach Präoxygenierung (6 L/min Sauerstoff für 5 Minuten über eine Gesichtsmaske) in Rückenlage erfolgt die Narkoseeinleitung. In beiden Gruppen werden intravenös 2 mg/kg Propofol und 1 µg/kg Remifentanil als Hypnotika zur Einleitung der Allgemeinanästhesie verwendet. Eine Remifentanil-Infusion von 0,2 µg/kg/min, basierend auf dem Idealgewicht, wird 2 Minuten vor der Einleitung begonnen. Die Muskelrelaxation erfolgt mit 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid basierend auf dem Gesamtkörpergewicht. Die Muskelrelaxation wird intraoperativ durch Verabreichung von 0,15 mg/kg IV Rocuroniumbromid alle 30 Minuten aufrechterhalten. Es wird ein Endotrachealtubus mit einem Innendurchmesser von 7/7,5 mm für Frauen und 8/8,5 mm für Männer verwendet, und der Trachealtubus wird so eingestellt, dass der Manschettendruck bei 20 bis 25 cm H2O gehalten wird. Die Allgemeinanästhesie wird mit einer Mischung aus Sauerstoff (40 %) und Luft, Sevofluran (titriert, um den BIS-Wert zwischen 40 und 60 zu halten) und Remifentanil (0,2 µg/kg/min) aufrechterhalten. Die Lungen werden intraoperativ mit einem Atemzugvolumen von 6-8 ml/kg, einem PEEP von 8 cm H2O und einem Frischgasfluss von 2 L/min beatmet. Die Atemfrequenz wird so eingestellt, dass der endtidale Kohlendioxidwert zwischen 35-40 mm Hg gehalten wird. Zusätzlich zur nicht-invasiven Überwachung werden auch invasiver radialer arterieller Druck, tympanale Temperatur und Urinausscheidung überwacht. Normothermie (36-37°C) wird während der gesamten intraoperativen Phase mithilfe einer Heizdecke aufrechterhalten. Die Patienten werden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt.

Gruppe 1 (Standard-Flüssigkeitstherapie-Gruppe):

In Gruppe 1 wird die Flüssigkeit gemäß der Standard-Flüssigkeitsberechnung (4-2-1-Regel) unter Berücksichtigung der Nüchternzeit des Patienten, des Verdunstungsverlusts, des Erhaltungsflüssigkeitsbedarfs, des Ersatzes der Urinausscheidung und des chirurgischen Verlusts verabreicht. Die weitere Flüssigkeitsverabreichung wird gemäß den hämodynamischen Parametern angepasst, um Herzfrequenz (HF) und mittleren arteriellen Druck (MAP) innerhalb von 20 % des Ausgangswerts zu halten.

Gruppe 2 (Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie-Gruppe):

In Gruppe 2 wird eine engmaschige PPV (Pulsdruckvariation)-Überwachung mit intraoperativem invasivem arteriellem Monitoring durchgeführt, und die Flüssigkeitstherapie wird so gegeben, dass das PPV-Ziel unter 13 % liegt. Flüssigkeiten oder Vasopressoren werden verabreicht, um die Ziele PPV<13 und MAP>65 mm Hg aufrechtzuerhalten. Wenn PPV>13, werden 200 ml stabiler Kristalloide über 5 Minuten verabreicht und PPV wird nach 5 Minuten neu bewertet. Wenn MAP <65 mmHg und PPV <13 % ist, wird eine Vasopressorenbehandlung (Noradrenalin) über die intravenöse Leitung begonnen. Ein Hämoglobinwert unter 8 mg/dL wird für beide Gruppen als Transfusionstrigger betrachtet, und der gesamte intraoperative Input und Output einschließlich Blutverlust wird aufgezeichnet.

In beiden Gruppen werden Sevofluran und Remifentanil-Infusion gestoppt, während die Haut verschlossen wird. Nach der Operation wird der Patient wieder in Rückenlage gebracht. Die Aufhebung der neuromuskulären Blockade vor der Extubation erfolgt mit Sugammadex (2-4 mg/kg). Wenn der Patient wach ist (BIS-Wert >80), wird die tracheale Extubation durchgeführt. Die Ultraschalluntersuchung wird mit einem mobilen Ultraschallgerät (Toshiba Aplio 500) und einer linearen Hochfrequenzsonde (10-13 MHz) durchgeführt. Die Epiglottisdicke (mm) wird im Patientenverlaufsbogen erfasst. Die Patienten werden im Aufwachraum (PACU) und innerhalb von 24 Stunden postoperativ in Bezug auf Stridor, Notwendigkeit der Reintubation, Heiserkeit und Husten überwacht und aufgezeichnet. Alle Daten werden statistisch analysiert.