Vliv dvou různých režimů tekutinové terapie na ultrasonografická měření horních dýchacích cest

V této prospektivní, randomizované, dvojitě zaslepené studii budou pacienti ve věku 18–65 let s klasifikací fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (ASA) I a II, plánovaní na elektivní spinální chirurgii delší než 120 minut v poloze na břiše.
Pacienti budou o studii informováni a po získání jejich souhlasu bude do studie zařazen písemný souhlas.
Všichni pacienti podstoupí podrobné předoperační anesteziologické vyšetření.
Pacienti budou standardně neinvazivně monitorováni pomocí elektrokardiografie, periferní saturace O2 a neinvazivního krevního tlaku.
Monitorování EEG (Bispektrální index (BIS)) pro stav spánek-bdění bude provedeno pomocí elektrody umístěné na čele pacienta.
Všem pacientům budou na horních končetinách zavedeny dvě intravenózní kanyly o průměru 20 G.
Všem pacientům bude podána celková anestezie inhalační anestezií.
Pacienti budou rozděleni do dvou skupin podle seznamu vytvořeného pomocí počítačového programu (http://www.randomizer.org).
Číslování případů bude provedeno podle pořadí příchodu na operační sál.
U všech pacientů bude v předmedikační místnosti v poloze na zádech provedena ultrasonografie horních cest dýchacích pomocí přístrojového ultrazvukového zařízení (Toshiba Aplio 500) a lineární vysokofrekvenční sondy (10–13 MHz).
Tloušťka epiglottis (mm) bude zaznamenána do formuláře pro sledování pacienta.

Pacient bude po USG měření převezen na operační sál.
U obou skupin nebude pacientům před celkovou anestezií podána premedikace.
Po preoxygenaci (6 l/min kyslíku po dobu 5 minut pomocí obličejové masky) v poloze na zádech bude provedena indukce anestezie.
U obou skupin budou při indukci celkové anestezie použity intravenózní 2 mg/kg propofolu a 1 µg/kg remifentanilu jako hypnotika.
Infuze remifentanilu 0,2 µg/kg/min bude zahájena 2 minuty před indukcí na základě ideální tělesné hmotnosti.
Svalová relaxace bude provedena pomocí 0,6 mg/kg bromidu rocuronia na základě celkové tělesné hmotnosti.
Svalová relaxace bude udržována podáváním 0,15 mg/kg IV bromidu rocuronia každých 30 minut intraoperativně.
Bude použita endotracheální trubice s vnitřním průměrem 7/7,5 mm pro ženy a vnitřním průměrem 8/8,5 mm pro muže a tracheální trubice bude nastavena tak, aby udržovala tlak v manžetě na 20 až 25 cm H2O.
Celková anestezie bude udržována směsí kyslíku (40 %) a vzduchu, sevofluranem (titrován tak, aby hodnota BIS byla mezi 40 a 60), remifentanilem (0,2 µg/kg/min).
Plíce budou intraoperativně ventilovány s dechovým objemem 6–8 ml/kg, PEEP 8 cm H2O a průtokem čerstvého plynu 2 l/min.
Dechová frekvence bude upravena tak, aby hodnota end-tidálního oxidu uhličitého byla udržována mezi 35–40 mm Hg.
Kromě neinvazivního monitorování bude také monitorován invazivní radiální arteriální tlak, tympanická teplota a diuréza.
Normotermie (36–37 °C) bude udržována pomocí ohřívače po celou dobu intraoperativního období.
Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin.

Skupina 1 (skupina se standardní tekutinovou terapií):

Ve skupině 1 budou tekutiny podávány podle standardního výpočtu tekutin (pravidlo 4-2-1) s ohledem na dobu lačnění pacienta, ztráty odpařováním, požadavek na udržovací tekutiny, náhradu diurézy a chirurgické ztráty.
Další podávání tekutin bude upraveno podle hemodynamických parametrů tak, aby srdeční frekvence (HR) a střední arteriální tlak (MAP) zůstaly do 20 % od výchozí hodnoty.

Skupina 2 (skupina s cílenou tekutinovou terapií):

Ve skupině 2 bude provedeno důkladné monitorování PPV (variabilita pulzního tlaku) pomocí intraoperativního invazivního arteriálního monitorování a tekutinová terapie bude podávána tak, aby cíl PPV byl pod 13 %.
Tekutiny nebo vazopresory budou podávány pro udržení cílů PPV<13 a MAP>65 mm Hg.
Pokud PPV>13, bude podáno 200 ml stabilního krystaloidu po dobu 5 minut a PPV bude po 5 minutách přehodnoceno.
Pokud MAP je <65 mmHg a PPV je <13 %, bude zahájena léčba vazopresorem (norepinefrin) prostřednictvím intravenózní linky.
Hodnota hemoglobinu pod 8 mg/dl bude považována za spouštěč transfuze pro obě skupiny a celkový intraoperativní příjem a výdej včetně krevní ztráty bude zaznamenán.

U obou skupin bude podávání sevofluranu a infuze remifentanilu zastaveno při uzavírání kůže.
Po operaci bude pacient opět umístěn do polohy na zádech.
Reverze neuromuskulární blokády před extubací bude provedena pomocí sugammadexu (2–4 mg/kg).
Když je pacient při vědomí (hodnota BIS >80), bude provedena tracheální extubace.
Ultrasonografie bude provedena pomocí přístrojového ultrazvukového zařízení (Toshiba Aplio 500) a lineární vysokofrekvenční sondy (10–13 MHz).
Tloušťka epiglottis (mm) bude zaznamenána do formuláře pro sledování pacienta.
Pacienti budou sledováni a zaznamenáni z hlediska stridoru, potřeby reintubace, chrapotu a kašle na JIP a do 24 hodin po operaci.
Všechna data budou statisticky analyzována.