Wpływ dwóch różnych schematów leczenia płynami na ultrasonograficzne pomiary górnych dróg oddechowych

W tym prospektywnym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu, pacjenci w wieku 18-65 lat, klasyfikowani według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) jako I i II, zaplanowani na planowaną operację kręgosłupa trwającą dłużej niż 120 minut w pozycji leżącej na brzuchu. Pacjenci zostaną poinformowani o badaniu, a ich pisemna zgoda zostanie włączona do badania po uzyskaniu ich zgody. Wszyscy pacjenci przejdą szczegółową przedoperacyjną ocenę anestezjologiczną. Pacjenci będą monitorowani standardowo nieinwazyjnie za pomocą elektrokardiografii, saturacji O2 obwodowej i nieinwazyjnego ciśnienia krwi. Monitorowanie EEG (wskaźnik bispektralny, BIS) dla oceny stanu snu-czuwania będzie prowadzone za pomocą elektrody umieszczonej na czole pacjenta. W górnych kończynach wszystkich pacjentów zostaną założone dwa wenflony 20 G. Wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne z zastosowaniem anestezji wziewnej. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy zgodnie z listą utworzoną za pomocą programu komputerowego (http://www.randomizer.org). Numeracja przypadków będzie prowadzona według kolejności przybycia do sali operacyjnej. Ultrasonografia górnych dróg oddechowych zostanie wykonana u wszystkich pacjentów w sali przedmedykacyjnej w pozycji leżącej na plecach za pomocą przenośnego urządzenia ultrasonograficznego (Toshiba Aplio 500) i sondy liniowej wysokiej częstotliwości (10-13 MHz). Grubość nagłośni (mm) zostanie zarejestrowana w formularzu monitorowania pacjenta.

Pacjent zostanie przewieziony do sali operacyjnej po pomiarach USG. W obu grupach przed znieczuleniem ogólnym nie będzie stosowana premedykacja. Po preoksygenacji (6 L/min tlenu przez 5 minut przez maskę twarzową) w pozycji leżącej na plecach nastąpi indukcja znieczulenia. W obu grupach do indukcji znieczulenia ogólnego jako środki hipnotyczne zostaną zastosowane dożylnie 2 mg/kg propofolu i 1 µg/kg remifentanylu. Wlew remifentanylu w dawce 0,2 µg/kg/min zostanie rozpoczęty 2 minuty przed indukcją, na podstawie idealnej masy ciała. Relaksację mięśniową przeprowadzi się za pomocą 0,6 mg/kg bromku rokuronium na podstawie całkowitej masy ciała. Relaksacja mięśniowa będzie utrzymywana poprzez podawanie 0,15 mg/kg dożylnie bromku rokuronium co 30 minut w trakcie operacji. Zostanie użyta rurka dotchawicza o średnicy wewnętrznej 7/7,5 mm dla kobiet i 8/8,5 mm dla mężczyzn, a ciśnienie w mankiecie rurki dotchawiczej będzie utrzymywane na poziomie 20-25 cm H2O. Znieczulenie ogólne będzie utrzymywane mieszaniną tlenu (40%) i powietrza, sewofluranem (dawkowanym tak, aby wartość BIS utrzymywała się między 40 a 60) oraz remifentanylem (0,2 µg/kg/min). Płuca będą wentylowane w trakcie operacji objętością oddechową 6-8 ml/kg, PEEP 8 cm H2O i przepływem świeżego gazu 2 L/min. Częstość oddechów będzie regulowana tak, aby końcowo-wydechowa wartość dwutlenku węgla utrzymywała się między 35-40 mm Hg. Oprócz monitorowania nieinwazyjnego, monitorowane będą również inwazyjne ciśnienie tętnicze promieniowe, temperatura błony bębenkowej i diureza. Normotermia (36-37°C) będzie utrzymywana za pomocą nagrzewnicy przez cały okres śródoperacyjny. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy.

Grupa 1 (Grupa standardowej terapii płynami):

W Grupie 1 płyny będą podawane zgodnie ze standardową kalkulacją płynów (zasada 4-2-1), uwzględniając czas głodzenia pacjenta, straty ewaporacyjne, zapotrzebowanie na płyny podtrzymujące, uzupełnianie diurezy oraz straty chirurgiczne. Dalsze podawanie płynów będzie dostosowywane zgodnie z parametrami hemodynamicznymi, aby utrzymać częstość akcji serca (HR) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w granicach 20% wartości wyjściowych.

Grupa 2 (Grupa celowanej terapii płynami):

W Grupie 2 będzie prowadzone ścisłe monitorowanie PPV (zmienność ciśnienia tętna) za pomocą śródoperacyjnego monitorowania inwazyjnego ciśnienia tętniczego, a terapia płynami będzie prowadzona w celu utrzymania docelowego PPV poniżej 13%. Płyny lub leki wazopresyjne będą podawane w celu utrzymania celów PPV<13 i MAP>65 mm Hg. Jeśli PPV>13, 200 ml stabilnego krystaloidu zostanie podane w ciągu 5 minut, a PPV zostanie ponownie ocenione po 5 minutach. Jeśli MAP wynosi <65 mmHg, a PPV <13%, zostanie rozpoczęte leczenie lekiem wazopresyjnym (noradrenalina) przez linię dożylną. Wartość hemoglobiny poniżej 8 mg/dL będzie uznawana za wskazanie do transfuzji w obu grupach, a całkowite śródoperacyjne podanie i wydalenie, w tym utrata krwi, zostaną zarejestrowane.

W obu grupach podawanie sewofluranu i wlew remifentanylu zostaną zatrzymane podczas zamykania skóry. Po operacji pacjent zostanie ponownie ułożony w pozycji leżącej na plecach. Odwrócenie blokuady nerwowo-mięśniowej przed ekstubacją zostanie wykonane za pomocą sugammadeksu (2-4 mg/kg). Gdy pacjent będzie przytomny (wartość BIS >80), zostanie przeprowadzona ekstubacja dotchawicza. Ultrasonografia zostanie wykonana za pomocą przenośnego urządzenia ultrasonograficznego (Toshiba Aplio 500) i sondy liniowej wysokiej częstotliwości (10-13 MHz). Grubość nagłośni (mm) zostanie zarejestrowana w formularzu monitorowania pacjenta. Pacjenci będą monitorowani i rejestrowani pod kątem stridoru, potrzeby reintubacji, chrypki i kaszlu w PACU oraz w ciągu 24 godzin pooperacyjnych. Wszystkie dane zostaną poddane analizie statystycznej.