Влияние двух различных режимов инфузионной терапии на ультразвуковые измерения верхних дыхательных путей

В этом проспективном, рандомизированном, двойном слепом исследовании пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, с классификацией физического состояния по Американскому обществу анестезиологов (ASA) I и II, запланированные на плановую спинальную хирургию продолжительностью более 120 минут в положении лежа на животе. Пациенты будут проинформированы об исследовании, и письменное согласие будет включено в исследование после получения их согласия. Все пациенты пройдут детальное предоперационное анестезиологическое обследование. Пациенты будут стандартно неинвазивно мониторироваться с помощью электрокардиографии, периферической сатурации O2 и неинвазивного измерения артериального давления. Мониторинг ЭЭГ (биспектральный индекс (BIS)) для оценки состояния сна-бодрствования будет осуществляться с помощью электрода, размещенного на лбу пациента. В верхних конечностях всех пациентов будут установлены два внутривенных катетера 20 G. Всем пациентам будет проведена общая анестезия ингаляционными анестетиками. Пациенты будут разделены на две группы в соответствии со списком, созданным с помощью компьютерной программы (http://www.randomizer.org). Нумерация случаев будет проводиться в порядке поступления в операционную. Ультразвуковое исследование верхних дыхательных путей будет выполнено у всех пациентов в премедикационной комнате в положении лежа на спине с использованием портативного ультразвукового аппарата (Toshiba Aplio 500) и линейного высокочастотного (10-13 мГц) датчика. Толщина надгортанника (мм) будет зафиксирована в форме наблюдения за пациентом.

Пациент будет доставлен в операционную после УЗИ-измерений. В обеих группах пациентам не будет проводиться премедикация перед общей анестезией. После преоксигенации (6 л/мин кислорода в течение 5 минут через лицевую маску) в положении лежа на спине будет проведена индукция анестезии. В обеих группах в качестве гипнотических средств при индукции общей анестезии будут использоваться внутривенно 2 мг/кг пропофола и 1 мкг/кг ремифентанила. Инфузия ремифентанила 0,2 мкг/кг/мин будет начата за 2 минуты до индукции, исходя из идеальной массы тела. Миорелаксация будет достигнута с помощью 0,6 мг/кг рокурония бромида на основе общей массы тела. Миорелаксация будет поддерживаться путем введения 0,15 мг/кг внутривенно рокурония бромида каждые 30 минут интраоперационно. Будет использована эндотрахеальная трубка с внутренним диаметром 7/7,5 мм для женщин и 8/8,5 мм для мужчин, и давление в манжете трубки будет поддерживаться на уровне от 20 до 25 см H2O. Общая анестезия будет поддерживаться смесью кислорода (40%) и воздуха, севофлурана (титруемого для поддержания значения BIS между 40 и 60), ремифентанила (0,2 мкг/кг/мин). Легкие будут вентилироваться интраоперационно с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, ПДКВ 8 см H2O и скоростью потока свежего газа 2 л/мин. Частота дыхания будет отрегулирована так, чтобы значение конечного приливного углекислого газа поддерживалось между 35-40 мм рт.ст. В дополнение к неинвазивному мониторингу также будут контролироваться инвазивное радиальное артериальное давление, барабанная температура и диурез. Нормотермия (36-37°C) будет поддерживаться с помощью нагревателя в течение всего интраоперационного периода. Пациенты будут случайным образом разделены на две группы.

Группа 1 (Группа стандартной инфузионной терапии):

В Группе 1 жидкость будет вводиться в соответствии со стандартным расчетом жидкости (правило 4-2-1) с учетом времени голодания пациента, потерь на испарение, потребности в поддерживающей жидкости, восполнения диуреза и хирургических потерь. Дальнейшее введение жидкости будет корректироваться в соответствии с гемодинамическими параметрами для поддержания частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (САД) в пределах 20% от исходного уровня.

Группа 2 (Группа целевой инфузионной терапии):

В Группе 2 будет проводиться тщательный мониторинг PPV (вариабельности пульсового давления) с помощью интраоперационного инвазивного артериального мониторинга, и инфузионная терапия будет направлена на поддержание целевого значения PPV ниже 13%. Жидкости или вазопрессоры будут вводиться для поддержания целевых значений PPV<13 и САД>65 мм рт.ст. Если PPV>13, будет введено 200 мл стабильного кристаллоида в течение 5 минут, и PPV будет переоценено через 5 минут. Если САД <65 мм рт.ст. и PPV <13%, будет начата терапия вазопрессором (норадреналином) через внутривенную линию. Значение гемоглобина ниже 8 мг/дл будет рассматриваться как триггер для переливания крови в обеих группах, и будут регистрироваться общие интраоперационные поступления и потери, включая кровопотерю.

В обеих группах инфузия севофлурана и ремифентанила будет остановлена при закрытии кожи. После операции пациент снова будет помещен в положение лежа на спине. Реверсия нейромышечной блокады перед экстубацией будет выполнена с помощью сугаммадекса (2-4 мг/кг). Когда пациент проснется (значение BIS >80), будет выполнена трахеальная экстубация. Ультразвуковое исследование будет проведено с использованием портативного ультразвукового аппарата (Toshiba Aplio 500) и линейного высокочастотного (10-13 мГц) датчика. Толщина надгортанника (мм) будет зафиксирована в форме наблюдения за пациентом. Пациенты будут наблюдаться и регистрироваться в отношении стридора, необходимости повторной интубации, охриплости и кашля в ПАР и в течение 24 часов после операции. Все данные будут статистически проанализированы.