Prévalence de la membrane carotide chez les jeunes (CaWY)

1. Contexte et justification Une toile carotidienne (CaW) est une projection endoluminale fine, triangulaire et en forme d'étagère, typiquement issue de la paroi postérieure du bulbe de l'artère carotide interne (ACI), considérée par beaucoup comme une variante intimale de la dysplasie fibromusculaire et associée à un accident vasculaire cérébral ischémique embolique chez des patients plus jeunes et autrement à faible risque. Bien que l'angio-scanner (CTA) soit le plus souvent utilisé pour diagnostiquer une CaW, les aspects caractéristiques sont détectables en échographie Doppler carotidienne (DUS) longitudinale en mode B avec des résultats Doppler complémentaires ; l'imagerie microflux/superbe microvasculaire peut améliorer la visibilité. La prévalence dans la population générale de jeunes adultes est inconnue ; la plupart des estimations proviennent de cohortes d'AVC (≈2 % parmi les populations symptomatiques ; plus élevée dans les sous-ensembles d'AVC cryptogénique), donc une étude échographique dédiée et basée sur la population est nécessaire.

2. Objectifs et hypothèses Objectif principal : Estimer la prévalence ponctuelle de la toile carotidienne dans une population générale de jeunes adultes âgés de 15 à 25 ans en utilisant l'échographie Doppler.

   Objectifs secondaires :

   • Décrire la latéralité et la morphologie de la CaW (épaisseur, longueur et angle de projection) à l'échographie.
   • Estimer la prévalence des modifications athérosclérotiques ou sténoses concomitantes de l'ACI/de l'artère carotide commune (ACC).
   • Évaluer l'accord inter-observateur pour la détection de la CaW en DUS.
   • Dans un sous-ensemble expertisé, comparer la CaW suspectée en DUS avec la CTA (validation optionnelle).

   Hypothèse : La toile carotidienne est présente chez 2 % de la population générale de 15-25 ans (bilatérale). (Ceci est une hypothèse de planification ; la prévalence réelle peut être inférieure/supérieure. La littérature dans les cohortes symptomatiques varie environ de 2 %, plus élevée dans les AVC cryptogéniques ; les données en population générale font défaut.)

3. Conception de l'étude Enquête échographique transversale, multicentrique, basée sur la population avec expertise centrale en aveugle des images, rapportée conformément aux directives STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) pour les études transversales.

4. Population de l'étude Cadre et échantillonnage

   • Recrutement communautaire (lycées/universités).
   • Échantillonnage en grappes stratifié par sexe, tranches d'âge (15-17, 18-21, 22-25) et site de recrutement pour approcher la population sous-jacente.

5. Hypothèses de taille d'échantillon

   • Prévalence attendue p=0,02 (2%)

   • Précision absolue souhaitée d=0,01 (±1%)
   • Niveau de confiance 95 % → Z=1,96 Formule n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1,96^2 \times 0,02 \times 0,98}{0,01^2} \;=\; 752,95n=d2Z2p(1-p)=0,0121,962×0,02×0,98=752,95 Taille d'échantillon minimale requise : 753 participants (arrondi supérieur) plus 10 % pour les scans non diagnostiques/de mauvaise qualité et les absences, c'est-à-dire un total de 829 participants à dépister.

6. Protocole d'acquisition échographique Équipement et préréglages

   • Échographe suplex haut de gamme Canon Aplio série a avec mode B, Doppler couleur/énergie, Doppler spectral et imagerie microflux/superbe microvasculaire. Transducteur linéaire haute fréquence PLT-1005BT (5-14 MHz).
   • Patient en décubitus dorsal, légère extension du cou/rotation controlatérale de la tête ; optimiser pour le bulbe carotidien/origine de l'ACI.

Séquence de balayage (bilatérale)

1. Mode B : balayage transversal de l'ACC distal à travers le bulbe jusqu'à l'ACI proximale et l'artère carotide extracrânienne (ACE) ; puis longitudinal (fenêtres antérolatérale, latérale, postérolatérale).
2. Doppler couleur : à basse fréquence de répétition des impulsions (PRF) pour visualiser la séparation/recirculation du flux ; ajuster le filtre de paroi et le gain pour éviter la surexposition des fines structures intraluminales.
3. Doppler spectral : avec correction d'angle ≤60°, utiliser un volume d'échantillon de 1,5-2,0 mm ; mesurer la vitesse systolique maximale (PSV) et la vitesse diastolique finale (EDV) dans les segments standards (ACC distal, bulbe, ACI proximale).
4. Imagerie microflux : centrée sur le bulbe postérolatéral pour délimiter la fine étagère/membrane et le flux adjacent.

Stockage des images

• Boucles ciné obligatoires (≥3 cycles cardiaques) en vues longitudinales et transversales du bulbe/origine de l'ACI, plus des images fixes avec et sans couleur, et des formes d'onde Doppler spectral avec annotation d'angle (identique au protocole de l'étude ANTIQUE - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Étiqueter le côté et la projection ; enregistrer la marque/modèle de la machine, la sonde, les préréglages. 7) Définition échographique de la toile carotidienne

Toile carotidienne définie :

Critères d'inclusion :

1. Lésion hyperéchogène focale dans la bifurcation carotidienne (15 mm proximalement au diviseur de flux et 15 mm distalement)
2. La lésion est présente (interfère) dans la paroi postérieure
3. L'échogénicité de la lésion est supérieure à celle du sang intraluminal
4. Longueur maximale des lésions 3,0 mm
5. Saillie intraluminale minimale (largeur) 2,0 mm
6. En vue longitudinale : La forme de la lésion est en étagère ou valvulaire, triangulaire avec l'angle le plus aigu proximalement, avec la direction du flux sanguin
7. En vue transversale : Défaut linéaire transversal avec surface hyperéchogène projetée dans la lumière artérielle (la forme doit être en nid)
8. Signature hémodynamique : séparation/recirculation focale du flux ou repliement couleur immédiatement distal à l'étagère sans plaque athérosclérotique proportionnée ; le Doppler spectral peut être normal ou montrer une accélération focale subtile sans critères classiques de sténose.

Critères d'exclusion :

1. La longueur est supérieure à la largeur
2. Visible uniquement en vue transversale et non longitudinale
3. Présence de plaque carotidienne (consensus de Mannheim) dans la paroi postérieure

Toile carotidienne suspectée :

Critères d'inclusion :

1. Lésion hyperéchogène focale dans la bifurcation carotidienne (15 mm proximalement au diviseur de flux et 15 mm distalement) 2. Saillie intraluminale minimale (largeur) 1,5 mm 3. Un de ces critères :

1. En vue longitudinale : Forme de la lésion en étagère ou valvulaire, triangulaire avec l'angle le plus aigu proximalement, avec la direction du flux sanguin

2. En vue transversale : Défaut linéaire transversal avec surface hyperéchogène projetée dans la lumière artérielle (la forme doit être en nid)

   Critères d'exclusion :

   1. Présence de plaque carotidienne (consensus de Mannheim) dans la paroi postérieure

   Caractéristiques échographiques différentielles à enregistrer : plaque typique (hyperéchogène/hétérogène avec calcification de surface), diaphragme carotidien, lambeau de dissection (mobile, hématome intramural), toile carotidienne avec thrombus superposé.

   7) Définition de cas échographique de la toile carotidienne

   Équipement/réglages requis (si spécifié dans vos critères) :

   • Sonde/fréquence : 5-14 MHz
   • Réglages : index mécanique de 1,6, 37 ips, Q scan, plage dynamique 70
   • Position du patient : décubitus dorsal, légère extension du cou/rotation controlatérale de la tête

   Catégories diagnostiques (cocher toutes celles qui s'appliquent) :

   • CaW définie - doit répondre aux critères de morphologie, localisation, hémodynamique, et les exclusions écartées (plaque, dissection, diaphragme, artéfact).
   • CaW probable - répond à certains critères morphologiques et les exclusions écartées (plaque, dissection, diaphragme, artéfact).
   • Pas de CaW - ne répond à aucun critère de CaW.

   Mesures morphologiques (standardisées) :

   • Épaisseur de la toile (mm) : ____ (mesurée à ______)

   • Longueur/projection de la toile dans la lumière (mm) : ____
   • Angle de projection (°) par rapport à la paroi vasculaire : ____
   • Distance du diviseur de flux (mm) : ____
   • Côté : gauche / droit / bilatéral

   Signatures hémodynamiques (selon vos seuils) :

   • Recirculation/repliement Doppler couleur : présent / absent (critères : ______)

   • Accélération Doppler spectrale : PSV ___ m/s (seuil : ___) ; ratio ACI/ACC seuil : ___
   • Modèle d'imagerie microflux : ______

   Liste de contrôle d'exclusion différentielle (définir les caractéristiques d'image à exclure) :

   • Plaque athérosclérotique : ______
   • Lambeau de dissection/hématome intramural : ______
   • Diaphragme carotidien/autres membranes : ______
   • Artéfact (réverbération, blooming) : ______

   Minimums d'acquisition d'image (par côté) :

   • Ciné transversal (≥3 cycles) centré sur le bulbe/origine de l'ACI

   • Ciné longitudinal dans ≥2 plans d'insonation (latéral et postéro-latéral)

   • Images fixes (mode B ± couleur) avec compas pour toutes les mesures
   • Formes d'onde Doppler spectral (ACC, bulbe, ACI proximale) avec correction d'angle ≤60°

   Classement de qualité (appliquer vos règles) :

   • Grade 1 (excellent) / 2 (diagnostique) / 3 (limité) - utiliser uniquement les Grades 1-2 dans l'analyse primaire ; Grade 3 dans l'analyse de sensibilité.

   Guide du lecteur et expertise selon vos critères :

   • Deux lecteurs en aveugle notent Définie/Probable/Possible/Pas de CaW ; les divergences résolues par un troisième lecteur selon la même grille.
   • 10 % de relectures pour κ/ICC. Ajouts au CRF (pré-câblés selon vos critères)
   • Cases à cocher pour chaque élément de critère (présent/absent/non évaluable).
   • Catégorie calculée automatiquement (Définie/Probable/Possible/Pas de CaW) basée sur les cases cochées.
   • Identifiants d'image obligatoires liés à chaque mesure. 8) Formation, mise en aveugle et expertise
   • Les échographistes suivent un module de formation standardisé avec des images exemplaires et des listes de contrôle.
   • Mise en aveugle : Les opérateurs sont en aveugle des données cliniques des participants sauf âge/sexe ; les lecteurs centraux (deux neurosonologues experts) sont en aveugle du site et les uns des autres.
   • Expertise : Les désaccords (probable/possible/absent) résolus par un troisième lecteur senior.

   • Fiabilité : 10 % d'échantillon aléatoire relu pour accord inter-observateur (κ de Cohen pour les appels catégoriels ; ICC pour les mesures continues).

     9) Collecte de données

   • Démographie : âge, sexe, ethnicité (facultatif), taille/poids.
   • Facteurs de risque vasculaires : statut tabagique, PA à la visite, bilan lipidique si disponible, antécédents personnels d'AVC/AIT/migraine, utilisation de contraception orale (femmes), drogues récréatives, antécédents de maladie du tissu conjonctif/DFM.
   • Champs échographiques : latéralité ; catégorie CaW (absent/possible/probable), dimensions de la toile (longueur, épaisseur, angle de projection-estimé), distance du diviseur de flux, présence de thrombus superposé, descripteurs de plaque, vitesses standards (ACC, bulbe, ACI), ratio PSV ACI/ACC, EDV.

   • Scores de qualité d'imagerie et raisons des études non diagnostiques.

     10) Sous-étude de validation

   • Les participants avec une CaW définie ou possible en DUS plus des témoins DUS-négatifs appariés 1:2 (appariés par âge/sexe/site) seront invités pour une CTA dans les 4 semaines pour évaluer la concordance (test index : DUS ; standard de référence : CTA avec reconstructions obliques sagittales en coupes fines). Résultat : sensibilité/spécificité et valeur prédictive positive des critères DUS. (Les descriptions CTA de la CaW comme des défauts postérieurs du bulbe fins et en étagère guident l'appel de référence.)

     11) Plan d'analyse statistique

   • Pondération : Appliquer des poids d'échantillonnage pour les grappes/strates pour estimer la prévalence populationnelle ; erreurs standards robustes (linéarisation de Taylor) ou GLMs de conception d'enquête.
   • Descriptifs : Moyennes/écarts-types ou médianes/IQR ; effectifs/% avec IC à 95 %.
   • Analyse primaire : Prévalence pondérée et IC exacts (Clopper-Pearson) ou de Wilson pour les événements rares ; comparer les strates avec χ² de Rao-Scott.
   • Régression (exploratoire) : Poisson pondérée par enquête (lien log, variance robuste) pour les ratios de prévalence de CaW vs covariables candidates.
   • Fiabilité : κ de Cohen avec IC à 95 % (catégoriel), ICC(2,1) pour les mesures continues.
   • Données manquantes : Rapporter le flux ; utiliser cas complets pour la prévalence primaire ; imputation multiple pour les analyses de covariables si >5 % manquants.

   • Analyses de sensibilité : (i) inclure les CaW possibles comme positives ; (ii) restreindre aux scans avec les meilleurs scores de qualité ; (iii) estimations par lecteur.

     13) Minimisation des biais et contrôle qualité

   • Protocole d'imagerie prédéfini ; préréglages des machines harmonisés entre les sites.
   • Formation centrale et recalibration périodique ; audits trimestriels des sites sur des études sélectionnées aléatoirement.
   • Échantillonnage consécutif dans les grappes pour réduire le biais de sélection ; suivre les taux de réponse.

   • Maintenir l'aveugle ; verrouiller les ensembles d'images avant l'expertise.

     14) Éthique et sécurité

   • Étude d'imagerie à risque minimal ; pas de rayonnements ionisants dans le protocole principal.
   • Consentement éclairé ; consentement séparé pour la CTA optionnelle.
   • Les participants avec une sténose carotidienne significative fortuite ou un thrombus suspecté reçoivent des conseils et une orientation selon les parcours de soins locaux.
   • Protection des données selon le RGPD ; identifiants codés ; stockage sécurisé.