Forekomsten af Carotis Web hos Unge (CaWY)

1. Baggrund og Rationale En carotis web (CaW) er en hyldelignende, tynd, trekantet endoluminal fremspringning - typisk opstået fra den posteriore væg af den interne carotis arterie (ICA) bulb - betragtet af mange som en intimal variant af fibromuskulær dysplasi og forbundet med embolisk iskæmisk slagtilfælde hos ellers lavrisiko, yngre patienter. Selvom CT-angiografi (CTA) hyppigst bruges til at diagnosticere CaW, kan karakteristiske udseender påvises på longitudinal B-mode carotis duplex ultralyd (DUS) med støttende Doppler fund; mikrostrom/superb mikrovaskulær billeddannelse kan forbedre synligheden. Befolkningsprævalens i den generelle unge voksne befolkning er ukendt; de fleste estimater kommer fra slagtilfælde kohorter (≈2% blandt symptomatiske populationer; højere indenfor kryptogene slagtilfælde undergrupper), så en dedikeret, befolkningsbaseret sonografisk undersøgelse er nødvendig.

2. Mål og Hypoteser Primært mål: Estimere punktprævalensen af carotis web i en generel ung voksne befolkning i alderen 15-25 år ved brug af duplex sonografi.

   Sekundære mål:

   • Beskriv CaW lateralitet og morfologi (web tykkelse, længde, og fremspringningsvinkel) på ultralyd.
   • Estimer prævalens af samtidige ICA/fælles carotis arterie (CCA) aterosklerotiske forandringer eller stenose.
   • Vurdere inter-observer overensstemmelse for CaW detektion på DUS.
   • I en adjudiceret undergruppe, sammenlign DUS-mistænkte CaW med CTA (validering valgfrit).

   Hypotese: Carotis web er til stede i 2 % af den generelle 15-25-årige befolkning (tosidet). (Dette er en planlægningsantagelse; sand prævalens kan være lavere/højere. Litteratur i symptomatiske kohorter spænder groft 2%, højere i kryptogene slagtilfælde; generel-befolkningsdata mangler.)

3. Studiedesign Tværsnits, multicenter, befolkningsbaseret sonografisk undersøgelse med blindet central billedadjudicering, rapporteret i overensstemmelse med STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) retningslinjer for tværsnitsstudier.

4. Studiepopulation Indstilling & udvalgsramme

   • Samfundsbaseret rekruttering (ungdomsuddannelser/universiteter).
   • Stratificeret klyngeprøveudtagning efter køn, aldersgrupper (15-17, 18-21, 22-25), og rekrutteringssted for at tilnærme den underliggende befolkning.

5. Stikprøvestørrelse Antagelser

   • Forventet prævalens p=0.02 (2%)

   • Ønsket absolut præcision d=0.01 (±1%)
   • Konfidensniveau 95% → Z=1.96 Formel n = Z2 p(1-p)d2 = 1.962×0.02×0.980.012 = 752.95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1.96^2 \times 0.02 \times 0.98}{0.01^2} \;=\; 752.95n=d2Z2p(1-p)=0.0121.962×0.02×0.98=752.95 Nødvendig minimum stikprøvestørrelse: 753 deltagere (rund op) plus 10% for ikke-diagnostiske/dårlig kvalitet scanninger og frafald, dvs. i alt 829 deltagere er nødvendige at screen.

6. Ultralyds Akquisitionsprotokol Udstyr & forindstillinger

   • High-end ultralyds duplex maskine Canon Aplio a-serie med B-mode, farve/power Doppler, spektral Doppler, og mikrostrom/superb mikrovaskulær billeddannelse. Højfrekvent lineær transducer PLT-1005BT (5-14 MHz).
   • Patient liggende på ryggen, let halsudstrækning/kontralateral hovedrotation; optimer for carotis bulb/ICA oprindelse.

Scanningsekvens (bilateral)

1. B-mode: tværgående fejning fra distal CCA gennem bulb ind i proximal ICA og ekstrakraniel carotis arterie (ECA); derefter longitudinal (anterolateral, lateral, posterolateral vinduer).
2. Farve Doppler: ved lav puls repetitionsfrekvens (PRF) for at visualisere flowseparation/recirkulation; juster vægfilter og forstærkning for at undgå at overskrive tynde intraluminale strukturer.
3. Spektral Doppler: med vinkelkorrektion ≤60°, brug en prøvevolumen på 1.5-2.0 mm; mål peak systolisk hastighed (PSV) og end-diastolisk hastighed (EDV) i standard segmenter (distal CCA, bulb, proximal ICA).
4. Mikrostrom billeddannelse: fokuseret på den posterolaterale bulb for at afgrænse den tynde hylde/membran og tilstødende flow.

Billedlagring

• Obligatoriske cine loops (≥3 hjertecyklusser) i longitudinale og tværgående visninger af bulb/ICA oprindelse, plus still billeder med og uden farve, og spektral Doppler bølgeformer med vinkelannotation (samme som i protokol af ANTIQUE studie - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Mærk side og projektion; optag maskine fabrikat/model, probe, forindstillinger. 7) Sonografisk Definition af Carotis Web

Definitiv carotis web:

Inklusionskriterier:

1. Fokal ekkogen læsion i carotis bifurkation (15 mm proximalt for flow divider og 15 mm distal)
2. Læsionen er til stede (interfererer) i den posteriore væg
3. Ekkogeniteten af læsionen er højere end intraluminalt blod
4. Maksimal længde af læsioner 3.0 mm
5. Minimal intraluminal fremtrædelse (bredde) 2.0 mm
6. I longitudinal visning: Læsionens form er hyldelignende eller klapelignende, trekantet med den skarpeste vinkel proximalt, med blodstrømsretningen
7. I transversal visning: Transversal lineær defekt med ekkogen overflade projicerende i det arterielle lumen (formen skal være rede-lignende)
8. Hemodynamisk signatur: fokal flowseparation/recirkulation eller farve aliasing umiddelbart distal til hylden uden proportional aterosklerotisk plaque; spektral Doppler kan være normal eller vise subtil fokal acceleration uden klassiske stenosekriterier.

Eksklusionskriterier:

1. Længden er større end bredden
2. Synlig kun i transversal og ikke longitudinal visning
3. Tilstedeværelse af carotis plaque (Mannheim konsensus) i den posteriore væg

Mistænkt carotis web:

Inklusionskriterier:

1. Fokal ekkogen læsion i carotis bifurkation (15 mm proximalt for flow divider og 15 mm distal) 2. Minimal intraluminal fremtrædelse (bredde) 1.5 mm 3. En ud af disse kriterier:

1. I longitudinal visning: Læsionens form er hyldelignende eller klapelignende, trekantet med den skarpeste vinkel proximalt, med blodstrømsretningen

2. I transversal visning: Transversal lineær defekt med ekkogen overflade projicerende i det arterielle lumen (formen skal være rede-lignende)

   Eksklusionskriterier:

   1. Tilstedeværelse af carotis plaque (Mannheim konsensus) i den posteriore væg

   Differentiale sonografiske træk at registrere: typisk plaque (ekkogen/heterogen med overfladeforstening), carotis diafragma, dissektionslap (mobil, intramuralt hematom), carotis web med overlejret thrombus.

   7) Sonografisk Tilfældsdefinition af Carotis Web

   Krævet udstyr/indstillinger (hvis specificeret i dine kriterier):

   • Probe/frekvens: 5-14 MHz
   • Indstillinger: mekanisk indeks på 1.6, 37 fps, Q scan, dynamisk område 70
   • Patient position: liggende på ryggen, let halsudstrækning/kontralateral hovedrotation

   Diagnostiske kategorier (kryds alle der gælder):

   • Definitiv CaW - skal opfylde morfologi, placering, hemodynamik kriterier, og eksklusioner udelukket (plaque, dissektion, diafragma, artefakt).
   • Sandsynlig CaW - opfylder nogle morfologi kriterier og eksklusioner udelukket (plaque, dissektion, diafragma, artefakt).
   • Ikke CaW - opfylder ingen kriterier for CaW.

   Morfologiske målinger (standardiseret):

   • Web tykkelse (mm): ____ (målt ved ______)

   • Web længde/fremspring ind i lumen (mm): ____
   • Fremspringningsvinkel (°) relativ til kar væg: ____
   • Afstand fra flow divider (mm): ____
   • Side: venstre / højre / bilateral

   Hemodynamiske signaturer (som pr. dine tærskler):

   • Farve Doppler recirkulation/aliasing: til stede / fraværende (kriterier: ______)

   • Spektral Doppler acceleration: PSV ___ m/s (cutoff: ___); ICA/CCA ratio cutoff: ___
   • Mikrostrom billeddannelsesmønster: ______

   Differential eksklusions checkliste (definer billedtræk til at udelukke):

   • Aterosklerotisk plaque: ______
   • Dissektionslap/intramuralt hematom: ______
   • Carotis diafragma/andre membraner: ______
   • Artefakt (gengivelse, blomstring): ______

   Billedakquisitions minimum (pr. side):

   • Transversal cine (≥3 cyklusser) fokuseret på bulb/ICA oprindelse

   • Longitudinal cine i ≥2 insonationsplaner (lat & post-lat)

   • Still billeder (B-mode ± farve) med calipers for alle målinger
   • Spektral Doppler bølgeformer (CCA, bulb, proximal ICA) med vinkelkorrektion ≤60°

   Kvalitetsgrad (anvend dine regler):

   • Grad 1 (fremragende) / 2 (diagnostisk) / 3 (begrænset) - brug kun Grad 1-2 i primær analyse; Grad 3 i sensitivitetsanalyse.

   Læsevejledning & adjudicering ved brug af dine kriterier:

   • To blindede læsere scorer Definitiv/Sandsynlig/Mulig/Ikke CaW; uoverensstemmelser løst af tredje læser under samme rubrik.
   • 10% gentagne læsninger for κ/ICC. CRF tilføjelser (forudindstillet til dine kriterier)
   • Afkrydsningsfelter for hvert kriterieelement (til stede/fraværende/ikke evaluerbar).
   • Auto-beregnet kategori (Definitiv/Sandsynlig/Mulig/Ikke CaW) baseret på afkrydsede felter.
   • Obligatoriske billed ID'er linket til hver måling. 8) Træning, Blinding, og Adjudicering
   • Sonografer gennemgår en standardiseret træningsmodul med eksempelbilleder og checklister.
   • Blinding: Operatører er blindet for deltager kliniske data undtagen alder/køn; centrale læsere (to ekspert neurosonologer) er blindet for sted og hinanden.
   • Adjudicering: Uenigheder (sandsynlig/mulig/fraværende) løst af en tredje senior læser.

   • Pålidelighed: 10% tilfældigt udvalg genlæst for inter-observer overensstemmelse (Cohen's κ for kategoriske kald; ICC for kontinuerte målinger).

     9) Dataindsamling

   • Demografi: alder, køn, etnicitet (valgfrit), højde/vægt.
   • Vaskulære risikofaktorer: rygestatus, blodtryk ved besøg, lipidprofil hvis tilgængelig, personlig historie af slagtilfælde/TIA/migræne, p-piller brug (kvinder), rekreative stoffer, bindevævssygdom/FMD historie.
   • Ultralyd felter: lateralitet; CaW kategori (fraværende/mulig/sandsynlig), web dimensioner (længde, tykkelse, fremspringningsvinkel-estimat), afstand fra flow divider, tilstedeværelse af overlejret thrombus, plaque beskrivelser, standard hastigheder (CCA, bulb, ICA), ICA/CCA PSV ratio, EDV.

   • Billedkvalitetsscorer og årsager til ikke-diagnostiske undersøgelser.

     10) Validerings Understudie

   • Deltagere med definitiv eller mulig CaW på DUS plus 1:2 matchede DUS-negative kontroller (matchet efter alder/køn/sted) vil blive inviteret til CTA inden for 4 uger for at evaluere overensstemmelse (indeks test: DUS; reference standard: CTA med tynd-snit oblique sagittale rekonstruktioner). Resultat: sensitivitet/specificitet og positiv prædiktiv værdi af DUS kriterier. (CTA beskrivelser af CaW som tynde, hyldelignende posteriore bulb defekter vejleder referencekaldet.)

     11) Statistisk Analyse Plan

   • Vægtning: Anvend udvalgsvægte for klynge/strata for at estimere befolkningsprævalens; robuste SEs (Taylor linearisering) eller undersøgelsesdesign GLMs.
   • Beskrivelser: Middel/SDs eller medianer/IQRs; antal/% med 95% CIs.
   • Primær analyse: Vægtet prævalens og eksakte (Clopper-Pearson) eller Wilson CIs for sjældne hændelser; sammenlign strata med Rao-Scott χ².
   • Regression (udforskende): Undersøgelsesvægtet Poisson (log link, robust varians) for prævalensratioer af CaW vs kandidat kovariater.
   • Pålidelighed: Cohen's κ med 95% CI (kategorisk), ICC(2,1) for kontinuerte målinger.
   • Manglende data: Rapportér flow; brug komplet-tilfælde for primær prævalens; multipel imputering for kovariatanalyser hvis >5% mangler.

   • Sensitivitetsanalyser: (i) inkluder mulig CaW som positiv; (ii) begræns til scanninger med top kvalitetsscorer; (iii) pr-læser estimater.

     13) Bias Minimering & Kvalitetskontrol

   • Forud specificeret billedprotokol; maskine forindstillinger harmoniseret på tværs af steder.
   • Central træning og periodisk rekalibrering; kvartalsvise stedrevisioner af tilfældigt udvalgte undersøgelser.
   • Konsekutiv prøveudtagning indenfor klynger for at reducere udvalgsbias; spor responsrater.

   • Oprethold blinding; lås billedsæt før adjudicering.

     14) Etik og Sikkerhed

   • Minimal-risiko billeddannelsesundersøgelse; ingen ioniserende stråling i den primære protokol.
   • Informeret samtykke; separat samtykke for valgfri CTA.
   • Deltagere med tilfældig signifikant carotis stenose eller mistænkt thrombus modtager rådgivning og henvisning pr. lokale behandlingsveje.
   • Databeskyttelse pr. GDPR; kodede ID'er; sikker opbevaring.