Częstość występowania sieci tętnic szyjnych u młodzieży (CaWY)

1. Podłoże i uzasadnienie Siatka tętnicy szyjnej (CaW) to półkowa, cienka, trójkątna projekcja wewnątrzświatłowa – zazwyczaj powstająca z tylnej ściany bańki tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) – uważana przez wielu za śródbłonkowy wariant dysplazji włóknisto-mięśniowej i powiązana z zatorowym niedokrwiennym udarem mózgu u młodszych pacjentów z niskim ryzykiem. Chociaż angiografia TK (CTA) jest najczęściej stosowana do diagnozowania CaW, charakterystyczne cechy można wykryć na podłużnym ultrasonograficznym badaniu dupleksowym tętnicy szyjnej (DUS) w trybie B z potwierdzającymi wynikami Dopplera; obrazowanie mikroprzepływu/superb microvascular imaging może poprawić widoczność. Częstość występowania w populacji ogólnej młodych dorosłych jest nieznana; większość szacunków pochodzi z kohort udarowych (≈2% wśród populacji objawowej; wyższa w podgrupach udaru kryptogennego), dlatego potrzebne jest dedykowane, populacyjne badanie sonograficzne.

2. Cele i hipotezy Cel główny: Oszacowanie punktowej częstości występowania siatki tętnicy szyjnej w ogólnej populacji młodych dorosłych w wieku 15-25 lat za pomocą ultrasonografii dupleksowej.

   Cele drugorzędne:

   • Opisanie lateralności i morfologii CaW (grubość, długość i kąt projekcji siatki) w badaniu ultrasonograficznym.
   • Oszacowanie częstości występowania współistniejących zmian miażdżycowych lub zwężenia w ICA/wspólnej tętnicy szyjnej (CCA).
   • Ocena zgodności między obserwatorami w wykrywaniu CaW w DUS.
   • W podgrupie poddanej weryfikacji, porównanie CaW podejrzewanej w DUS z CTA (opcjonalna walidacja).

   Hipoteza: Siatka tętnicy szyjnej występuje u 2% ogólnej populacji w wieku 15-25 lat (dwustronna). (Jest to założenie planistyczne; rzeczywista częstość może być niższa/wyższa. Literatura dotycząca kohort objawowych wskazuje na około 2%, wyższą w udarze kryptogennym; brakuje danych z populacji ogólnej.)

3. Projekt badania Poprzeczne, wieloośrodkowe, populacyjne badanie sonograficzne ze ślepą, centralną weryfikacją obrazów, raportowane zgodnie z wytycznymi STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) dla badań przekrojowych.

4. Populacja badania Ustawienie & rama próbkowania

   • Rekrutacja środowiskowa (szkoły średnie/uczelnie wyższe).
   • Stratyfikowane próbkowanie skupiskowe według płci, przedziałów wiekowych (15-17, 18-21, 22-25) i miejsca rekrutacji w celu przybliżenia populacji źródłowej.

5. Założenia dotyczące wielkości próby

   • Oczekiwana częstość p=0,02 (2%)

   • Pożądana bezwzględna precyzja d=0,01 (±1%)
   • Poziom ufności 95% → Z=1,96 Wzór n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1,96^2 × 0,02 × 0,98}{0,01^2} \;=\; 752,95n=d2Z2p(1-p)=0,0121,962×0,02×0,98=752,95 Wymagana minimalna wielkość próby: 753 uczestników (zaokrąglenie w górę) plus 10% na skany nierozpoznawalne/niskiej jakości i nieobecności, tj. całkowicie potrzeba 829 uczestników do przesiewania.

6. Protokół pozyskiwania obrazów ultrasonograficznych Sprzęt & ustawienia wstępne

   • Zaawansowany aparat ultrasonograficzny supleksowy Canon Aplio serii a z trybem B, Dopplerem kolorowym/mocy, Dopplerem spektralnym oraz obrazowaniem mikroprzepływu/superb microvascular imaging. Wysokoczęstotliwościowa głowica liniowa PLT-1005BT (5-14 MHz).
   • Pacjent w pozycji leżącej na plecach, lekkie wyprostowanie szyi/rotacja głowy w stronę przeciwną; optymalizacja dla bańki/pochodzenia ICA.

Sekwencja skanowania (obustronna)

1. Tryb B: poprzeczne przesunięcie od dystalnej CCA przez bańkę do proksymalnej ICA i zewnątrzczaszkowej tętnicy szyjnej (ECA); następnie podłużne (okna przednio-boczne, boczne, tylno-boczne).
2. Doppler kolorowy: przy niskiej częstotliwości powtarzania impulsów (PRF) w celu wizualizacji separacji/recyrkulacji przepływu; dostosuj filtr ścienny i wzmocnienie, aby uniknąć nadpisywania cienkich struktur wewnątrzświatłowych.
3. Doppler spektralny: z korekcją kąta ≤60°, użyj objętości próbki 1,5-2,0 mm; zmierz szczytową prędkość skurczową (PSV) i końcową prędkość rozkurczową (EDV) w standardowych segmentach (dystalna CCA, bańka, proksymalna ICA).
4. Obrazowanie mikroprzepływu: skupione na tylno-bocznej bańce w celu zobrazowania cienkiej półki/błony i sąsiedniego przepływu.

Przechowywanie obrazów

• Obowiązkowe pętle filmowe (≥3 cykle sercowe) w widokach podłużnych i poprzecznych bańki/pochodzenia ICA, plus klatki statyczne z kolorem i bez, oraz przebiegi Dopplera spektralnego z adnotacją kąta (tak jak w protokole badania ANTIQUE - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Oznacz stronę i projekcję; zapisz markę/model aparatu, głowicę, ustawienia wstępne. 7) Sonograficzna definicja siatki tętnicy szyjnej

Definitywna siatka tętnicy szyjnej:

Kryteria włączenia:

1. Ogniskowa zmiana hiperechogeniczna w rozwidleniu tętnicy szyjnej (15 mm proksymalnie do rozdzielacza przepływu i 15 mm dystalnie)
2. Zmiana występuje (przerywa) w tylnej ścianie
3. Hiperechogeniczność zmiany jest większa niż krwi wewnątrzświatłowej
4. Maksymalna długość zmian 3,0 mm
5. Minimalne uwypuklenie wewnątrzświatłowe (szerokość) 2,0 mm
6. W widoku podłużnym: Kształt zmiany jest półkowy lub zastawkowy, trójkątny z najostrzejszym kątem proksymalnie, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi
7. W widoku poprzecznym: Poprzeczny liniowy defekt z hiperechogeniczną powierzchnią wystającą do światła tętnicy (kształt powinien być gniazdowy)
8. Sygnatura hemodynamiczna: ogniskowa separacja/recyrkulacja przepływu lub aliasing kolorowy bezpośrednio dystalnie do półki bez proporcjonalnej blaszki miażdżycowej; Doppler spektralny może być prawidłowy lub wykazywać subtelne ogniskowe przyspieszenie bez klasycznych kryteriów zwężenia.

Kryteria wykluczenia:

1. Długość jest większa niż szerokość
2. Widoczna tylko w widoku poprzecznym, a nie podłużnym
3. Obecność blaszki tętnicy szyjnej (konsensus mannheimski) w tylnej ścianie

Podejrzewana siatka tętnicy szyjnej:

Kryteria włączenia:

1. Ogniskowa zmiana hiperechogeniczna w rozwidleniu tętnicy szyjnej (15 mm proksymalnie do rozdzielacza przepływu i 15 mm dystalnie) 2. Minimalne uwypuklenie wewnątrzświatłowe (szerokość) 1,5 mm 3. Jedno z tych kryteriów:

1. W widoku podłużnym: Kształt zmiany jest półkowy lub zastawkowy, trójkątny z najostrzejszym kątem proksymalnie, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi

2. W widoku poprzecznym: Poprzeczny liniowy defekt z hiperechogeniczną powierzchnią wystającą do światła tętnicy (kształt powinien być gniazdowy)

   Kryteria wykluczenia:

   1. Obecność blaszki tętnicy szyjnej (konsensus mannheimski) w tylnej ścianie

   Różnicujące cechy sonograficzne do zapisania: typowa blaszka (hiperechogeniczna/niejednorodna z kalcyfikacją powierzchniową), przepona tętnicy szyjnej, płat rozwarstwienia (ruchomy, krwiak śródścienny), siatka tętnicy szyjnej z nakładającym się skrzepliną.

   7) Sonograficzna definicja przypadku siatki tętnicy szyjnej

   Wymagany sprzęt/ustawienia (jeśli określone w kryteriach):

   • Głowica/częstotliwość: 5-14 MHz
   • Ustawienia: indeks mechaniczny 1,6, 37 kl./s, Q scan, zakres dynamiczny 70
   • Pozycja pacjenta: leżąca na plecach, lekkie wyprostowanie szyi/rotacja głowy w stronę przeciwną

   Kategorie diagnostyczne (zaznacz wszystkie pasujące):

   • Definitywna CaW – musi spełniać kryteria morfologii, lokalizacji, hemodynamiki, a wykluczenia (blaszka, rozwarstwienie, przepona, artefakt) zostały wykluczone.
   • Prawdopodobna CaW – spełnia niektóre kryteria morfologii, a wykluczenia (blaszka, rozwarstwienie, przepona, artefakt) zostały wykluczone.
   • Nie CaW – nie spełnia kryteriów dla CaW.

   Pomiary morfologiczne (standaryzowane):

   • Grubość siatki (mm): ____ (zmierzona w ______)

   • Długość/projekcja siatki do światła (mm): ____
   • Kąt projekcji (°) względem ściany naczynia: ____
   • Odległość od rozdzielacza przepływu (mm): ____
   • Strona: lewa / prawa / obustronna

   Sygnatury hemodynamiczne (zgodnie z progami):

   • Recyrkulacja/aliasing Dopplera kolorowego: obecna / nieobecna (kryteria: ______)

   • Przyspieszenie Dopplera spektralnego: PSV ___ m/s (próg: ___); próg stosunku ICA/CCA: ___
   • Wzorzec obrazowania mikroprzepływu: ______

   Lista kontrolna wykluczeń różnicowych (zdefiniuj cechy obrazowe do wykluczenia):

   • Blaszka miażdżycowa: ______
   • Płat rozwarstwienia/krwiak śródścienny: ______
   • Przepona tętnicy szyjnej/inne błony: ______
   • Artefakt (reverberacja, blooming): ______

   Minima pozyskiwania obrazów (na stronę):

   • Pętla filmowa poprzeczna (≥3 cykle) skupiona na bańce/pochodzeniu ICA

   • Pętla filmowa podłużna w ≥2 płaszczyznach insonacji (boczna & tylno-boczna)

   • Klatki statyczne (tryb B ± kolor) z suwmiarkami do wszystkich pomiarów
   • Przebiegi Dopplera spektralnego (CCA, bańka, proksymalna ICA) z korekcją kąta ≤60°

   Ocena jakości (zastosuj swoje zasady):

   • Stopień 1 (doskonały) / 2 (diagnostyczny) / 3 (ograniczony) – używaj tylko stopni 1-2 w analizie pierwotnej; stopień 3 w analizie wrażliwości.

   Wskazówki dla czytelników & weryfikacja przy użyciu kryteriów:

   • Dwóch ślepych czytelników ocenia Definitywna/Prawdopodobna/Możliwa/Nie CaW; rozbieżności rozstrzyga trzeci czytelnik według tej samej rubryki.
   • 10% powtórnych odczytów dla κ/ICC. Dodatki CRF (wstępnie połączone z kryteriami)
   • Pola wyboru dla każdego elementu kryterium (obecny/nieobecny/nie do oceny).
   • Automatycznie obliczana kategoria (Definitywna/Prawdopodobna/Możliwa/Nie CaW) na podstawie zaznaczonych pól.
   • Obowiązkowe identyfikatory obrazów powiązane z każdym pomiarem. 8) Szkolenie, zaślepienie i weryfikacja
   • Sonografowie przechodzą standaryzowany moduł szkoleniowy z przykładowymi obrazami i listami kontrolnymi.
   • Zaślepienie: Operatorzy są zaślepieni na dane kliniczne uczestnika z wyjątkiem wieku/płci; centralni czytelnicy (dwaj eksperci neurosonolodzy) są zaślepieni na miejsce i siebie nawzajem.
   • Weryfikacja: Niezgodności (prawdopodobna/możliwa/nieobecna) rozstrzyga trzeci starszy czytelnik.

   • Niezawodność: 10% losowej próby ponownie odczytanej dla zgodności między obserwatorami (κ Cohena dla ocen kategorialnych; ICC dla pomiarów ciągłych).

     9) Zbieranie danych

   • Dane demograficzne: wiek, płeć, pochodzenie etniczne (opcjonalnie), wzrost/waga.
   • Czynniki ryzyka naczyniowego: status palenia, RR podczas wizyty, profil lipidowy jeśli dostępny, osobista historia udaru/TIA/migreny, stosowanie OCP (kobiety), narkotyki rekreacyjne, historia choroby tkanki łącznej/FMD.
   • Pola ultrasonograficzne: lateralność; kategoria CaW (nieobecna/możliwa/prawdopodobna), wymiary siatki (długość, grubość, szacowany kąt projekcji), odległość od rozdzielacza przepływu, obecność nakładającej się skrzepliny, deskryptory blaszki, standardowe prędkości (CCA, bańka, ICA), stosunek PSV ICA/CCA, EDV.

   • Wyniki jakości obrazowania i przyczyny badań nierozpoznawalnych.

     10) Podbadanie walidacyjne

   • Uczestnicy z definitywną lub możliwą CaW w DUS plus 1:2 dopasowane kontrole DUS-ujemne (dopasowane według wieku/płci/miejsca) zostaną zaproszeni na CTA w ciągu 4 tygodni w celu oceny zgodności (test indeksowy: DUS; standard odniesienia: CTA z rekonstrukcjami cienkowarstwowymi ukośnymi strzałkowymi). Wynik: czułość/swoistość i dodatnia wartość predykcyjna kryteriów DUS. (Opisy CaW w CTA jako cienkie, półkowe defekty tylnej bańki kierują oceną odniesienia.)

     11) Plan analizy statystycznej

   • Ważenie: Zastosuj wagi próbkowania dla skupisk/warstw w celu oszacowania częstości występowania w populacji; solidne SE (linearyzacja Taylora) lub GLMy z projektem badania.
   • Statystyki opisowe: Średnie/odchylenia standardowe lub mediany/IQR; liczby/% z 95% CI.
   • Analiza pierwotna: Ważona częstość występowania i dokładne (Clopper-Pearson) lub Wilson CI dla rzadkich zdarzeń; porównanie warstw za pomocą Rao-Scott χ².
   • Regresja (eksploracyjna): Ważony Poissona z projektem badania (łącze log, solidna wariancja) dla ilorazów częstości CaW a potencjalnych kowariatów.
   • Niezawodność: κ Cohena z 95% CI (kategorialne), ICC(2,1) dla pomiarów ciągłych.
   • Brakujące dane: Raportuj przepływ; użyj pełnych przypadków dla pierwotnej częstości; wielokrotne imputacje dla analiz kowariatów jeśli >5% brakuje.

   • Analizy wrażliwości: (i) włącz możliwą CaW jako pozytywną; (ii) ogranicz do skanów z najwyższymi wynikami jakości; (iii) szacunki na czytelnika.

     13) Minimalizacja błędów & kontrola jakości

   • Wstępnie określony protokół obrazowania; ustawienia wstępne aparatów zharmonizowane między ośrodkami.
   • Centralne szkolenie i okresowa rekali-bracja; kwartalne audyty ośrodków losowo wybranych badań.
   • Kolejne próbkowanie w obrębie skupisk w celu redukcji błędu selekcji; śledź wskaźniki odpowiedzi.

   • Utrzymuj zaślepienie; zablokuj zestawy obrazów przed weryfikacją.

     14) Etyka i bezpieczeństwo

   • Badanie obrazowe o minimalnym ryzyku; brak promieniowania jonizującego w protokole pierwotnym.
   • Świadoma zgoda; oddzielna zgoda na opcjonalną CTA.
   • Uczestnicy z przypadkowo wykrytym istotnym zwężeniem tętnicy szyjnej lub podejrzaną skrzepliną otrzymują poradnictwo i skierowanie zgodnie z lokalnymi ścieżkami opieki.
   • Prywatność danych zgodnie z RODO; zakodowane identyfikatory; bezpieczne przechowywanie.