Förekomst av karotisvävnadsutbuktning hos ungdomar (CaWY)

1. Bakgrund och rationell En karotisväv (CaW) är en hylliknande, tunn, triangulär endoluminal utskjutning – vanligtvis uppkommande från bakre väggen i bulbus caroticus (ICA-bulben) – som av många anses vara en intimal variant av fibromuskulär dysplasi och förknippas med embolisk ischemisk stroke hos annars lågrisk, yngre patienter. Även om CT-angiografi (CTA) oftast används för att diagnostisera CaW, kan karakteristiska utseenden upptäckas på longitudinell B-mode-karotisduplexultraljud (DUS) med stödjande Dopplerfynd; mikrocirkulations-/superb mikrovaskulär avbildning kan förbättra synligheten. Populationsförekomst i den allmänna unga vuxna befolkningen är okänd; de flesta uppskattningar kommer från strokekohorter (≈2 % bland symptomatiska populationer; högre inom kryptogena strokedelgrupper), så en dedikerad, populationsbaserad sonografisk studie behövs.

2. Mål och hypoteser Primärt mål: Uppskatta punktprevalensen av karotisväv i en allmän ung vuxen befolkning i åldrarna 15–25 år med duplexsonografi.

   Sekundära mål:

   • Beskriva CaW-lateralitet och morfologi (vävtjocklek, längd och projiceringsvinkel) på ultraljud.
   • Uppskatta förekomst av samtidiga ICA/arteria carotis communis (CCA) aterosklerotiska förändringar eller stenos.
   • Bedöma interobservatörens överensstämmelse för CaW-detektion på DUS.
   • I en granskad delgrupp, jämföra DUS-misstänkt CaW med CTA (validering frivillig).

   Hypotes: Karotisväv förekommer hos 2 % av den allmänna 15–25-åriga befolkningen (tvåsidig). (Detta är en planeringsantagelse; verklig förekomst kan vara lägre/högre. Litteratur i symptomatiska kohorter ligger ungefär på 2 %, högre vid kryptogen stroke; data från allmän befolkning saknas.)

3. Studiedesign Tvärsnittsstudie, multicentrisk, populationsbaserad sonografisk undersökning med blindad central bildgranskning, rapporterad i enlighet med STROBE-riktlinjerna (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) för tvärsnittsstudier.

4. Studiepopulation Område och urvalsram

   • Rekrytering i samhället (gymnasieskolor/universitet).
   • Stratifierad klusterurval efter kön, åldersintervall (15–17, 18–21, 22–25) och rekryteringsplats för att approximera den underliggande populationen.

5. Urvalsstorleksantaganden

   • Förväntad prevalens p=0,02 (2 %)

   • Önskad absolut precision d=0,01 (±1 %)
   • Konfidensnivå 95 % → Z=1,96 Formel n = Z² p(1-p)/d² = 1,96²×0,02×0,98/0,01² = 752,95 n = Z² p(1-p)/d² = 1,96²×0,02×0,98/0,01² = 752,95
     Minimiurvalsstorlek krävs: 753 deltagare (avrundat uppåt) plus 10 % för icke-diagnostiska/dålig kvalitet på skanningar och uteblivna, dvs totalt 829 deltagare behövs för screening.

6. Ultraljudsinsamlingsprotokoll Utrustning och förinställningar

   • Högklassig duplexultraljudsmaskin Canon Aplio a-serie med B-mode, färg-/effekt-Doppler, spektral Doppler och mikrocirkulations-/superb mikrovaskulär avbildning. Högfrekvent linjär transducer PLT-1005BT (5–14 MHz).
   • Patient i ryggläge, lätt nacksträckning/kontralateral huvudrotation; optimera för karotisbulben/ICA-origo.

Skanningsekvens (bilateral)

1. B-mode: transversell svepning från distal CCA genom bulben in i proximal ICA och extracraniala arteria carotis (ECA); sedan longitudinell (anterolateral, lateral, posterolateral fönster).
2. Färgdoppler: vid låg pulsrepetitionsfrekvens (PRF) för att visualisera flödesseparation/recirkulation; justera väggfilter och förstärkning för att undvika övermålande av tunna intraluminala strukturer.
3. Spektral Doppler: med vinkelkorrigering ≤60°, använd ett provvolym på 1,5–2,0 mm; mät topp systolisk hastighet (PSV) och slutdiastolisk hastighet (EDV) i standardsegment (distal CCA, bulbus, proximal ICA).
4. Mikrocirkulationsavbildning: fokuserad på posterolateral bulben för att avgränsa den tunna hyllan/membranet och angränsande flöde.

Bildlagring

• Obligatoriska cine-loopar (≥3 hjärtcykler) i longitudinell och transvers vy av bulben/ICA-origo, plus stillbilder med och utan färg, och spektrala Doppler-vågformer med vinkelannotering (samma som i protokoll för ANTIQUE-studien - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Märk sida och projektion; spela in maskinmärke/modell, probe, förinställningar.
  7) Sonografisk definition av karotisväv

Definitiv karotisväv:

Inklusionskriterier:

1. Fokal ekogen lesion i karotisbifurkationen (15 mm proximalt om flödesdelaren och 15 mm distalt)
2. Lesionen är närvarande (stör) i bakre väggen
3. Lesionens ekogenitet är högre än intraluminalt blod
4. Maximal längd av lesioner 3,0 mm
5. Minimal intraluminal framskjutning (bredd) 2,0 mm
6. I longitudinell vy: Lesionens form är hyllliknande eller klaffliknande, triangulär med den vassaste vinkeln proximalt, i blodflödets riktning
7. I transversell vy: Transversell linjär defekt med ekogen yta som projicerar in i arterielumen (formen bör vara bo-liknande)
8. Hemodynamisk signatur: fokal flödesseparation/recirkulation eller färgaliasing omedelbart distalt om hyllan utan proportionell aterosklerotisk plack; spektral Doppler kan vara normal eller visa subtil fokal acceleration utan klassiska stenoskriterier.

Exklusionskriterier:

1. Längden är större än bredden
2. Endast synlig i transversell och inte longitudinell vy
3. Närvaro av karotisplack (Mannheim-konsensus) i bakre väggen

Misstänkt karotisväv:

Inklusionskriterier:

1. Fokal ekogen lesion i karotisbifurkationen (15 mm proximalt om flödesdelaren och 15 mm distalt) 2. Minimal intraluminal framskjutning (bredd) 1,5 mm 3. Ett av dessa kriterier:

1. I longitudinell vy: Lesionens form är hyllliknande eller klaffliknande, triangulär med den vassaste vinkeln proximalt, i blodflödets riktning

2. I transversell vy: Transversell linjär defekt med ekogen yta som projicerar in i arterielumen (formen bör vara bo-liknande)

   Exklusionskriterier:

   1. Närvaro av karotisplack (Mannheim-konsensus) i bakre väggen

   Differentiella sonografiska egenskaper att registrera: typisk plack (ekogen/heterogen med ytkalcifikation), karotis diafragma, dissektionsflik (mobil, intramuralt hematom), karotisväv med överlagrad trombus.

   7) Sonografisk falldefinition av karotisväv

   Nödvändig utrustning/inställningar (om specificerat i dina kriterier):

   • Probe/frekvens: 5–14 MHz
   • Inställningar: mekaniskt index 1,6, 37 fps, Q-scan, dynamiskt intervall 70
   • Patientposition: ryggläge, lätt nacksträckning/kontralateral huvudrotation

   Diagnostiska kategorier (kryssa i alla som gäller):

   • Definitiv CaW – måste uppfylla morfologi-, läge-, hemodynamikkriterier och exklusioner uteslutna (plack, dissektion, diafragma, artefakt).
   • Sannolik CaW – uppfyller vissa morfologikriterier och exklusioner uteslutna (plack, dissektion, diafragma, artefakt).
   • Inte CaW – uppfyller inga kriterier för CaW.

   Morfologiska mätningar (standardiserade):

   • Vävtjocklek (mm): ____ (mätt vid ______)

   • Väv längd/projektion in i lumen (mm): ____
   • Projiceringsvinkel (°) relativt kärlväggen: ____
   • Avstånd från flödesdelaren (mm): ____
   • Sida: vänster / höger / bilateral

   Hemodynamiska signaturer (enligt dina tröskelvärden):

   • Färgdoppler recirkulation/aliasing: närvarande / frånvarande (kriterier: ______)

   • Spektral Doppler acceleration: PSV ___ m/s (tröskelvärde: ___); ICA/CCA-förhållande tröskelvärde: ___
   • Mikrocirkulationsavbildningsmönster: ______

   Differentiell exklusionschecklista (definiera bildegenskaper för att utesluta):

   • Aterosklerotisk plack: ______
   • Dissektionsflik/intramuralt hematom: ______
   • Karotis diafragma/andra membran: ______
   • Artefakt (reverberation, blooming): ______

   Minimikrav för bildinsamling (per sida):

   • Transversell cine (≥3 cykler) fokuserad på bulben/ICA-origo

   • Longitudinell cine i ≥2 insonationsplan (lat & post-lat)

   • Stillbilder (B-mode ± färg) med calipers för alla mätningar
   • Spektrala Doppler-vågformer (CCA, bulbus, proximal ICA) med vinkelkorrigering ≤60°

   Kvalitetsbedömning (tillämpa dina regler):

   • Grad 1 (utmärkt) / 2 (diagnostisk) / 3 (begränsad) – använd endast Grad 1–2 i primäranalys; Grad 3 i sensitivitetsanalys.

   Läsarriktlinjer och granskning med dina kriterier:

   • Två blinda läsare bedömer Definitiv/Sannolik/Möjlig/Inte CaW; avvikelser lösts av tredje läsare under samma rubrik.
   • 10 % upprepade läsningar för κ/ICC.
     CRF-tillägg (förinstallerade till dina kriterier)
   • Kryssrutor för varje kriteriumelement (närvarande/frånvarande/icke utvärderbart).
   • Autoberäknad kategori (Definitiv/Sannolik/Möjlig/Inte CaW) baserat på ikryssade rutor.
   • Obligatoriska bild-ID:n länkade till varje mätning.
     8) Utbildning, blindning och granskning
   • Sonografer genomgår en standardiserad utbildningsmodul med exempelbilder och checklists.
   • Blindning: Operatörer är blinda för deltagares kliniska data utom ålder/kön; centrala läsare (två experter inom neurosonologi) är blinda för plats och varandra.
   • Granskning: Oenigheter (sannolik/möjlig/frånvarande) lösts av en tredje senior läsare.

   • Tillförlitlighet: 10 % slumpmässigt urval läsas om för interobservatörens överensstämmelse (Cohens κ för kategoriska bedömningar; ICC för kontinuerliga mått).

     9) Datainsamling

   • Demografi: ålder, kön, etnicitet (frivilligt), längd/vikt.
   • Vaskulära riskfaktorer: rökstatus, blodtryck vid besöket, lipidprofil om tillgänglig, personlig historia av stroke/TIA/migrän, användning av p-piller (kvinnor), rekreationsdroger, bindvävssjukdom/FMD-historik.
   • Ultraljudsfält: lateralitet; CaW-kategori (frånvarande/möjlig/sannolik), vävmått (längd, tjocklek, projiceringsvinkel-uppskattning), avstånd från flödesdelaren, närvaro av överlagrad trombus, plackbeskrivningar, standardhastigheter (CCA, bulbus, ICA), ICA/CCA PSV-förhållande, EDV.

   • Bildkvalitetspoäng och orsaker till icke-diagnostiska studier.

     10) Valideringsdelstudie

   • Deltagare med definitiv eller möjlig CaW på DUS plus 1:2 matchade DUS-negativa kontroller (matchade efter ålder/kön/plats) kommer att bjudas in till CTA inom 4 veckor för att utvärdera överensstämmelse (indextest: DUS; referensstandard: CTA med tunna skikt, sneda sagittala rekonstruktioner).
     Utfall: sensitivitet/specificitet och positivt prediktivt värde för DUS-kriterier.
     (CTA-beskrivningar av CaW som tunna, hyllliknande posteriora bulbusdefekter styr referensbedömningen.)

     11) Statistisk analysplan

   • Viktning: Tillämpa urvalsvikter för kluster/strata för att uppskatta populationsprevalens; robusta SE (Taylor-linjarisering) eller surveys design GLM.
   • Deskriptiva: Medelvärden/SD eller medianer/IQR; antal/% med 95 % CI.
   • Primäranalys: Vikta prevalens och exakta (Clopper-Pearson) eller Wilson CI för sällsynta händelser; jämför strata med Rao-Scott χ².
   • Regression (exploratorisk): Survey-viktad Poisson (log-länk, robust varians) för prevalensförhållanden av CaW mot kandidatkovariater.
   • Tillförlitlighet: Cohens κ med 95 % CI (kategorisk), ICC(2,1) för kontinuerliga mått.
   • Saknade data: Rapportera flöde; använd komplett fall för primär prevalens; multipel imputering för kovariatanalyser om >5 % saknas.

   • Sensitivitetsanalyser: (i) inkludera möjlig CaW som positiv; (ii) begränsa till skanningar med högsta kvalitetspoäng; (iii) per-läsaruppskattningar.

     13) Biasminimering och kvalitetskontroll

   • Förutbestämt avbildningsprotokoll; maskinförinställningar harmoniserade över platser.
   • Central utbildning och periodisk omkalibrering; kvartalsvisa platsrevisioner av slumpmässigt utvalda studier.
   • Konsekutivt urval inom kluster för att minska urvalsbias; spåra svarsfrekvenser.

   • Upprätthåll blindning; lås bilduppsättningar före granskning.

     14) Etik och säkerhet

   • Minimal-risk avbildningsstudie; ingen joniserande strålning i primärprotokollet.
   • Informerat samtycke; separat samtycke för frivillig CTA.
   • Deltagare med tillfällig signifikant karotisstenos eller misstänkt trombus får rådgivning och remiss enligt lokala vårdvägar.
   • Datasekretess enligt GDPR; kodade ID:n; säker lagring.