Prevalentie van Carotis Web bij Jongeren (CaWY)

1. Achtergrond en Rationale Een carotisweb (CaW) is een plankachtige, dunne, driehoekige endoluminale projectie – typisch afkomstig van de achterwand van de interne halsslagader (ICA) bulb – die door velen wordt beschouwd als een intimaal variant van fibromusculaire dysplasie en geassocieerd is met embolische ischemische beroerte bij verder laagrisico, jongere patiënten. Hoewel CT-angiografie (CTA) het meest wordt gebruikt om CaW te diagnosticeren, zijn karakteristieke verschijningsvormen detecteerbaar op longitudinale B-mode carotis duplex echografie (DUS) met ondersteunende Doppler-bevindingen; microstroom/superb microvasculaire beeldvorming kan de zichtbaarheid verbeteren. De populatieprevalentie in de algemene jonge volwassen populatie is onbekend; de meeste schattingen komen uit beroertecohorten (≈2% onder symptomatische populaties; hoger binnen cryptogene beroertesubsets), dus een toegewijde, populatiegebaseerde sonografische studie is nodig.

2. Doelstellingen en Hypothesen Primaire doelstelling: Schat de puntprevalentie van carotisweb in een algemene jonge volwassen populatie van 15-25 jaar met behulp van duplexsonografie.

   Secundaire doelstellingen:

   • Beschrijf CaW lateraliteit en morfologie (webdikte, lengte en projectiehoek) op echografie.
   • Schat de prevalentie van gelijktijdige ICA/gemeenschappelijke halsslagader (CCA) atherosclerotische veranderingen of stenose.
   • Beoordeel de interbeoordelaarsovereenkomst voor CaW-detectie op DUS.
   • In een geadjudiceerde subset, vergelijk DUS-verdachte CaW met CTA (optionele validatie).

   Hypothese: Carotisweb is aanwezig in 2% van de algemene 15-25-jarige populatie (tweezijdig). (Dit is een planningsaanname; de werkelijke prevalentie kan lager/hoger zijn. Literatuur in symptomatische cohorten varieert ruwweg 2%, hoger bij cryptogene beroerte; algemene-populatiedata ontbreken.)

3. Studieopzet Cross-sectioneel, multicenter, populatiegebaseerd sonografisch onderzoek met geblindeerde centrale beeldadjudicatie, gerapporteerd in overeenstemming met de STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) richtlijnen voor cross-sectionele studies.

4. Studiepopulatie Setting & steekproefkader

   • Gemeenschapsgebaseerde werving (middelbare scholen/universiteiten).
   • Gestratificeerde clustersampling op geslacht, leeftijdsgroepen (15-17, 18-21, 22-25) en wervingslocatie om de onderliggende populatie te benaderen.

5. Steekproefomvang Aannames

   • Verwachte prevalentie p=0,02 (2%)

   • Gewenste absolute precisie d=0,01 (±1%)
   • Betrouwbaarheidsniveau 95% → Z=1,96 Formule n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1,96^2 \times 0,02 \times 0,98}{0,01^2} \;=\; 752,95n=d2Z2p(1-p)=0,0121,962×0,02×0,98=752,95 Vereiste minimale steekproefomvang: 753 deelnemers (afronden naar boven) plus 10% voor niet-diagnostische/slechte-kwaliteit scans en niet-opkomers, d.w.z. totaal 829 deelnemers is nodig om te screenen.

6. Echografie Acquisitieprotocol Apparatuur & presets

   • High-end duplex echografieapparaat Canon Aplio a-serie met B-mode, kleur/power Doppler, spectrale Doppler, en microstroom/superb microvasculaire beeldvorming. Hoogfrequente lineaire transducer PLT-1005BT (5-14 MHz).
   • Patiënt in rugligging, lichte nekextensie/contralaterale hoofddraaiing; optimaliseer voor de carotisbulb/ICA-oorsprong.

Scanserie (bilateraal)

1. B-mode: transversale sweep van distale CCA door bulb naar proximale ICA en extracraniële halsslagader (ECA); dan longitudinaal (anterolateraal, lateraal, posterolateraal vensters).
2. Kleur Doppler: bij lage pulsherhalingsfrequentie (PRF) om stromingsscheiding/recirculatie te visualiseren; pas wandfilter en gain aan om overschrijven van dunne intraluminale structuren te voorkomen.
3. Spectrale Doppler: met hoekcorrectie ≤60°, gebruik een sample volume van 1,5-2,0 mm; meet piek systolische snelheid (PSV) en eind diastolische snelheid (EDV) in standaardsegmenten (distale CCA, bulb, proximale ICA).
4. Microstroom beeldvorming: gericht op de posterolaterale bulb om de dunne plank/membraan en aangrenzende stroom te delineëren.

Beeldopslag

• Verplichte cine loops (≥3 hartcycli) in longitudinale en transversale views van de bulb/ICA-oorsprong, plus still frames met en zonder kleur, en spectrale Doppler waveforms met hoekannotatie (zelfde als in protocol van ANTIQUE studie - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Label zijde en projectie; noteer apparaat merk/model, probe, presets. 7) Sonografische Definitie van Carotisweb

Definitief carotisweb:

Inclusiecriteria:

1. Focaal echogene laesie in de carotisbifurcatie (15 mm proximaal van de flow divider en 15 mm distaal)
2. De laesie is aanwezig (verstoort) in de achterwand
3. Echogeniciteit van de laesie is hoger dan die van intraluminaal bloed
4. Maximale lengte van laesies 3,0 mm
5. Minimale intraluminale prominentie (breedte) 2,0 mm
6. In longitudinale view: De vorm van de laesie is plankachtig of klepachtig, driehoekig met de scherpste hoek proximaal, met de bloedstroomrichting
7. In transversale view: Transversale lineaire defect met echogeen oppervlak projecterend in het arteriële lumen (de vorm moet nestachtig zijn)
8. Hemodynamische handtekening: focale stromingsscheiding/recirculatie of kleur aliasing direct distaal van de plank zonder proportionele atherosclerotische plaque; spectrale Doppler kan normaal zijn of subtiele focale versnelling tonen zonder klassieke stenosecriteria.

Exclusiecriteria:

1. De lengte is groter dan de breedte
2. Alleen zichtbaar in transversale en niet longitudinale view
3. Aanwezigheid van carotisplaque (Mannheim consensus) in de achterwand

Verdacht carotisweb:

Inclusiecriteria:

1. Focaal echogene laesie in de carotisbifurcatie (15 mm proximaal van de flow divider en 15 mm distaal) 2. Minimale intraluminale prominentie (breedte) 1,5 mm 3. Eén van deze criteria:

1. In longitudinale view: Vorm van laesie is plankachtig of klepachtig, driehoekig met de scherpste hoek proximaal, met de bloedstroomrichting

2. In transversale view: Transversale lineaire defect met echogeen oppervlak projecterend in het arteriële lumen (de vorm moet nestachtig zijn)

   Exclusiecriteria:

   1. Aanwezigheid van carotisplaque (Mannheim consensus) in de achterwand

   Differentiële sonografische kenmerken om vast te leggen: typische plaque (echogeen/heterogeen met oppervlakte calcificatie), carotis diafragma, dissectie flap (mobiel, intramuraal hematoom), carotisweb met supergeponeerd trombus.

   7) Sonografische Casusdefinitie van Carotisweb

   Vereiste apparatuur/instellingen (indien gespecificeerd in uw criteria):

   • Probe/frequentie: 5-14 MHz
   • Instellingen: mechanische index van 1,6, 37 fps, Q scan, dynamisch bereik 70
   • Patiëntpositie: rugligging, lichte nekextensie/contralaterale hoofddraaiing

   Diagnostische categorieën (vink alle van toepassing aan):

   • Definitief CaW – moet voldoen aan morfologie, locatie, hemodynamica criteria, en exclusies uitgesloten (plaque, dissectie, diafragma, artefact).
   • Waarschijnlijk CaW – voldoet aan enkele morfologiecriteria en exclusies uitgesloten (plaque, dissectie, diafragma, artefact).
   • Niet CaW – voldoet aan geen criteria voor CaW.

   Morfologische metingen (gestandaardiseerd):

   • Webdikte (mm): ____ (gemeten bij ______)

   • Weblengte/projectie in lumen (mm): ____
   • Projectiehoek (°) relatief aan vaatwand: ____
   • Afstand van flow divider (mm): ____
   • Zijde: links / rechts / bilateraal

   Hemodynamische handtekeningen (volgens uw drempels):

   • Kleur Doppler recirculatie/aliasing: aanwezig / afwezig (criteria: ______)

   • Spectrale Doppler versnelling: PSV ___ m/s (cutoff: ___); ICA/CCA ratio cutoff: ___
   • Microstroom beeldvormingspatroon: ______

   Differentiële exclusie checklist (definieer beeldkenmerken om uit te sluiten):

   • Atherosclerotische plaque: ______
   • Dissectie flap/intramuraal hematoom: ______
   • Carotis diafragma/andere membranen: ______
   • Artefact (reverberatie, blooming): ______

   Beeldacquisitie minima (per zijde):

   • Transversale cine (≥3 cycli) gericht op bulb/ICA-oorsprong

   • Longitudinale cine in ≥2 insonatievlakken (lat & post-lat)

   • Still frames (B-mode ± kleur) met calipers voor alle metingen
   • Spectrale Doppler waveforms (CCA, bulb, proximale ICA) met hoekcorrectie ≤60°

   Kwaliteitsgradatie (pas uw regels toe):

   • Graad 1 (uitstekend) / 2 (diagnostisch) / 3 (beperkt) – gebruik alleen Graad 1-2 in primaire analyse; Graad 3 in sensitiviteitsanalyse.

   Lezerrichtlijnen & adjudicatie met uw criteria:

   • Twee geblindeerde lezers scoren Definitief/Waarschijnlijk/Mogelijk/Niet CaW; discrepanties opgelost door derde lezer onder dezelfde rubric.
   • 10% herhaalde lezingen voor κ/ICC. CRF add-ons (voorgeprogrammeerd naar uw criteria)
   • Aankruisvakjes voor elk criteriumelement (aanwezig/afwezig/niet evalueerbaar).
   • Auto-berekende categorie (Definitief/Waarschijnlijk/Mogelijk/Niet CaW) gebaseerd op aangevinkte vakjes.
   • Verplichte beeld-ID's gekoppeld aan elke meting. 8) Training, Blinding, en Adjudicatie
   • Sonografen ondergaan een gestandaardiseerde trainingsmodule met voorbeeldbeelden en checklists.
   • Blinding: Operators zijn geblindeerd voor klinische data van deelnemer behalve leeftijd/geslacht; centrale lezers (twee expert neurosonologen) zijn geblindeerd voor locatie en elkaar.
   • Adjudicatie: Meningsverschillen (waarschijnlijk/mogelijk/afwezig) opgelost door een derde senior lezer.

   • Betrouwbaarheid: 10% willekeurige steekproef herlezen voor interbeoordelaarsovereenkomst (Cohen's κ voor categorische oproepen; ICC voor continue maten).

     9) Dataverzameling

   • Demografie: leeftijd, geslacht, etniciteit (optioneel), lengte/gewicht.
   • Vasculaire risicofactoren: rookstatus, BP bij bezoek, lipidenprofiel indien beschikbaar, persoonlijke geschiedenis van beroerte/TIA/migraine, OCP gebruik (vrouwen), recreatieve drugs, bindweefselziekte/FMD geschiedenis.
   • Echografie velden: lateraliteit; CaW categorie (afwezig/mogelijk/waarschijnlijk), webafmetingen (lengte, dikte, projectiehoek-schatting), afstand van flow divider, aanwezigheid van supergeponeerd trombus, plaquebeschrijvers, standaard snelheden (CCA, bulb, ICA), ICA/CCA PSV ratio, EDV.

   • Beeldkwaliteitsscores en redenen voor niet-diagnostische studies.

     10) Validatie Substudië

   • Deelnemers met definitief of mogelijk CaW op DUS plus 1:2 gematchte DUS-negatieve controles (gematcht op leeftijd/geslacht/locatie) worden uitgenodigd voor CTA binnen 4 weken om concordantie te evalueren (index test: DUS; referentiestandaard: CTA met dunne-slice oblique sagittale reconstructies). Uitkomst: sensitiviteit/specificiteit en positief voorspellende waarde van DUS-criteria. (CTA beschrijvingen van CaW als dunne, plankachtige posterieure bulb defecten leiden de referentie oproep.)

     11) Statistische Analyseplan

   • Weging: Pas steekproefgewichten toe voor cluster/strata om populatieprevalentie te schatten; robuuste SE's (Taylor linearisatie) of survey-design GLMs.
   • Descriptieven: Gemiddelden/SD's of medianen/IQR's; aantallen/% met 95% CI's.
   • Primaire analyse: Gewogen prevalentie en exacte (Clopper-Pearson) of Wilson CI's voor zeldzame gebeurtenissen; vergelijk strata met Rao-Scott χ².
   • Regressie (verkennend): Survey-gewogen Poisson (log link, robuuste variantie) voor prevalentie ratio's van CaW vs kandidaat covariaten.
   • Betrouwbaarheid: Cohen's κ met 95% CI (categorisch), ICC(2,1) voor continue maten.
   • Ontbrekende data: Rapporteer flow; gebruik complete-case voor primaire prevalentie; multiple imputatie voor covariaat analyses indien >5% ontbrekend.

   • Sensitiviteitsanalyses: (i) includeer mogelijk CaW als positief; (ii) beperk tot scans met top kwaliteitsscores; (iii) per-lezer schattingen.

     13) Bias Minimalisatie & Kwaliteitscontrole

   • Vooraf gespecificeerd beeldvormingsprotocol; machine presets geharmoniseerd over locaties.
   • Centrale training en periodieke recalibratie; driemaandelijkse site audits van willekeurig geselecteerde studies.
   • Opeenvolgende sampling binnen clusters om selectiebias te verminderen; volg responspercentages.

   • Handhaaf blinding; vergrendel beelden sets voor adjudicatie.

     14) Ethiek en Veiligheid

   • Minimaal-risico beeldvormingsstudie; geen ioniserende straling in het primaire protocol.
   • Geïnformeerde toestemming; aparte toestemming voor optionele CTA.
   • Deelnemers met incidentele significante carotisstenose of verdachte trombus ontvangen counseling en verwijzing volgens lokale zorgpaden.
   • Dataprivacy per GDPR; gecodeerde ID's; veilige opslag.