Prevalência de Carotid Web em Jovens (CaWY)

1. Enquadramento e Fundamentação Uma rede carotídea (CaW) é uma projeção endoluminal triangular, fina e em forma de prateleira — tipicamente originária da parede posterior do bulbo da artéria carótida interna (ICA) — considerada por muitos como uma variante intimal da displasia fibromuscular e associada a acidente vascular cerebral isquémico embólico em doentes jovens e de baixo risco.
   Embora a angiografia por TC (CTA) seja a mais frequentemente utilizada para diagnosticar CaW, as características típicas são detetáveis no ultrassom duplex carotídeo (DUS) longitudinal modo-B com achados Doppler suplementares; a imagem de microfluxo/superb microvascular pode melhorar a visibilidade.
   A prevalência populacional na população geral de jovens adultos é desconhecida; a maioria das estimativas provém de coortes de AVC (≈2% entre populações sintomáticas; maior em subconjuntos de AVC criptogénico), pelo que é necessário um estudo sonográfico populacional dedicado.

2. Objetivos e Hipóteses Objetivo primário: Estimar a prevalência pontual de rede carotídea numa população geral de jovens adultos com idades entre 15-25 anos utilizando ultrassonografia duplex.

   Objetivos secundários:

   • Descrever a lateralidade e morfologia da CaW (espessura, comprimento e ângulo de projeção) no ultrassom.
   • Estimar a prevalência de alterações ateroscleróticas concomitantes da ICA/artéria carótida comum (CCA) ou estenose.
   • Avaliar a concordância interobservador na deteção de CaW no DUS.
   • Num subconjunto adjudicado, comparar CaW suspeita no DUS com CTA (validação opcional).

   Hipótese: A rede carotídea está presente em 2% da população geral de 15-25 anos (bilateral).
   (Esta é uma suposição de planeamento; a verdadeira prevalência pode ser inferior/superior.
   A literatura em coortes sintomáticas varia aproximadamente 2%, maior em AVC criptogénico; faltam dados da população geral.)

3. Desenho do Estudo Inquérito sonográfico transversal, multicêntrico, populacional, com adjudicação central de imagens cega, relatado de acordo com as diretrizes STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudos transversais.

4. População do Estudo Enquadramento e quadro de amostragem

   • Recrutamento comunitário (escolas secundárias/universidades).
   • Amostragem por clusters estratificada por sexo, faixas etárias (15-17, 18-21, 22-25) e local de recrutamento para aproximar a população subjacente.

5. Pressupostos do Tamanho da Amostra

   • Prevalência esperada p=0,02 (2%)

   • Precisão absoluta desejada d=0,01 (±1%)
   • Nível de confiança 95% → Z=1,96 Fórmula n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95
     Tamanho mínimo de amostra necessário: 753 participantes (arredondar para cima) mais 10% para exames não diagnósticos/de má qualidade e ausências, ou seja, são necessários 829 participantes para rastreio.

6. Protocolo de Aquisição de Ultrassom Equipamento e predefinições

   • Máquina de ultrassom duplex de alta gama Canon Aplio a-series com modo-B, Doppler cor/potência, Doppler espectral e imagem de microfluxo/superb microvascular.
     Transdutor linear de alta frequência PLT-1005BT (5-14 MHz).
   • Paciente em decúbito dorsal, ligeira extensão cervical/rotação contralateral da cabeça; otimizar para o bulbo carotídeo/origem da ICA.

Sequência de varrimento (bilateral)

1. Modo-B: varrimento transversal desde CCA distal através do bulbo até ICA proximal e artéria carótida extracraniana (ECA); depois longitudinal (janelas anterolateral, lateral, posterolateral).
2. Doppler cor: com baixa frequência de repetição de pulso (PRF) para visualizar separação/recirculação do fluxo; ajustar filtro de parede e ganho para evitar sobreposição de estruturas intraluminais finas.
3. Doppler espectral: com correção de ângulo ≤60°, usar um volume de amostra de 1,5-2,0 mm; medir velocidade sistólica máxima (PSV) e velocidade diastólica final (EDV) em segmentos padrão (CCA distal, bulbo, ICA proximal).
4. Imagem de microfluxo: focada no bulbo posterolateral para delinear a prateleira/membrana fina e fluxo adjacente.

Armazenamento de imagens

• Cine loops obrigatórios (≥3 ciclos cardíacos) em vistas longitudinal e transversal do bulbo/origem da ICA, mais imagens estáticas com e sem cor, e formas de onda Doppler espectral com anotação de ângulo (igual ao protocolo do estudo ANTIQUE - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Identificar lado e projeção; registar marca/modelo da máquina, sonda, predefinições.
  7) Definição Sonográfica de Rede Carotídea

Rede carotídea definitiva:

Critérios de inclusão:

1. Lesão ecogénica focal na bifurcação carotídea (15 mm proximalmente ao divisor de fluxo e 15 mm distalmente)
2. A lesão está presente (interfere) na parede posterior
3. A ecogenicidade da lesão é superior à do sangue intraluminal
4. Comprimento máximo das lesões 3,0 mm
5. Prominência intraluminal mínima (largura) 2,0 mm
6. Em vista longitudinal: A forma da lesão é em prateleira ou valvular, triangular com o ângulo mais agudo proximalmente, com a direção do fluxo sanguíneo
7. Em vista transversal: Defeito linear transversal com superfície ecogénica projetando-se no lúmen arterial (a forma deve ser em ninho)
8. Assinatura hemodinâmica: separação/recirculação focal do fluxo ou aliasing de cor imediatamente distal à prateleira sem placa aterosclerótica proporcional; o Doppler espectral pode ser normal ou mostrar aceleração focal subtil sem critérios clássicos de estenose.

Critérios de exclusão:

1. O comprimento é maior que a largura
2. Visível apenas em vista transversal e não longitudinal
3. Presença de placa carotídea (consenso de Mannheim) na parede posterior

Rede carotídea suspeita:

Critérios de inclusão:

1. Lesão ecogénica focal na bifurcação carotídea (15 mm proximalmente ao divisor de fluxo e 15 mm distalmente) 2. Prominência intraluminal mínima (largura) 1,5 mm 3. Um destes critérios:

1. Em vista longitudinal: A forma da lesão é em prateleira ou valvular, triangular com o ângulo mais agudo proximalmente, com a direção do fluxo sanguíneo

2. Em vista transversal: Defeito linear transversal com superfície ecogénica projetando-se no lúmen arterial (a forma deve ser em ninho)
   Critérios de exclusão:

   1. Presença de placa carotídea (consenso de Mannheim) na parede posterior

   Características sonográficas diferenciais a registar: placa típica (ecogénica/heterogénea com calcificação superficial), diafragma carotídeo, aba de disseção (móvel, hematoma intramural), rede carotídea com trombo sobreposto.

   7) Definição de Caso Sonográfico de Rede Carotídea

   Equipamento/definições necessárias (se especificado nos seus critérios):

   • Sonda/frequência: 5-14 MHz
   • Definições: índice mecânico de 1,6, 37 fps, Q scan, gama dinâmica 70
   • Posição do paciente: decúbito dorsal, ligeira extensão cervical/rotação contralateral da cabeça

   Categorias diagnósticas (assinale todas as aplicáveis):

   • CaW definitiva - deve cumprir critérios de morfologia, localização, hemodinâmica, e exclusões descartadas (placa, disseção, diafragma, artefacto).
   • CaW provável - cumpre alguns critérios morfológicos e exclusões descartadas (placa, disseção, diafragma, artefacto).
   • Não CaW - não cumpre critérios para CaW.

   Medidas morfológicas (padronizadas):

   • Espessura da rede (mm): ____ (medida em ______)

   • Comprimento/projeção da rede no lúmen (mm): ____
   • Ângulo de projeção (°) relativo à parede do vaso: ____
   • Distância do divisor de fluxo (mm): ____
   • Lado: esquerdo / direito / bilateral

   Assinaturas hemodinâmicas (conforme os seus limiares):

   • Recirculação/aliasing Doppler cor: presente / ausente (critérios: ______)

   • Aceleração Doppler espectral: PSV ___ m/s (limiar: ___); rácio ICA/CCA limiar: ___
   • Padrão de imagem de microfluxo: ______

   Lista de verificação de exclusão diferencial (definir características de imagem para descartar):

   • Placa aterosclerótica: ______
   • Aba de disseção/hematoma intramural: ______
   • Diafragma carotídeo/outras membranas: ______
   • Artefacto (reverberação, blooming): ______

   Mínimos de aquisição de imagem (por lado):

   • Cine transversal (≥3 ciclos) focado no bulbo/origem da ICA

   • Cine longitudinal em ≥2 planos de insonação (lat e post-lat)

   • Imagens estáticas (modo-B ± cor) com calibres para todas as medidas
   • Formas de onda Doppler espectral (CCA, bulbo, ICA proximal) com correção de ângulo ≤60°

   Classificação de qualidade (aplicar as suas regras):

   • Grau 1 (excelente) / 2 (diagnóstico) / 3 (limitado) - usar apenas Graus 1-2 na análise primária; Grau 3 na análise de sensibilidade.

   Orientação do leitor e adjudicação usando os seus critérios:

   • Dois leitores cegos classificam CaW Definitiva/Provável/Possível/Não CaW; discrepâncias resolvidas por terceiro leitor sob a mesma rubrica.
   • 10% de releituras para κ/ICC.
     Acréscimos do CRF (pré-configurados para os seus critérios)
   • Caixas de verificação para cada elemento de critério (presente/ausente/não avaliável).
   • Categoria calculada automaticamente (CaW Definitiva/Provável/Possível/Não CaW) com base nas caixas assinaladas.
   • IDs de imagem obrigatórios ligados a cada medida.
     8) Formação, Cegamento e Adjudicação
   • Os sonografistas realizam um módulo de formação padronizado com imagens exemplares e listas de verificação.
   • Cegamento: Os operadores estão cegos para dados clínicos dos participantes exceto idade/sexo; os leitores centrais (dois neurosonologistas especialistas) estão cegos para o local e entre si.
   • Adjudicação: Desacordos (provável/possível/ausente) resolvidos por um terceiro leitor sénior.

   • Fiabilidade: 10% de amostra aleatória relida para concordância interobservador (κ de Cohen para classificações categóricas; ICC para medidas contínuas).

     9) Recolha de Dados

   • Demografia: idade, sexo, etnia (opcional), altura/peso.
   • Fatores de risco vascular: estado tabágico, PA na visita, perfil lipídico se disponível, história pessoal de AVC/AIT/enxaqueca, uso de ACO (mulheres), drogas recreativas, história de doença do tecido conjuntivo/FMD.
   • Campos de ultrassom: lateralidade; categoria CaW (ausente/possível/provável), dimensões da rede (comprimento, espessura, ângulo de projeção-estimativa), distância do divisor de fluxo, presença de trombo sobreposto, descritores de placa, velocidades padrão (CCA, bulbo, ICA), rácio ICA/CCA PSV, EDV.

   • Pontuações de qualidade de imagem e razões para estudos não diagnósticos.

     10) Subestudo de Validação

   • Participantes com CaW definitiva ou possível no DUS mais 1:2 controlos DUS-negativos emparelhados (emparelhados por idade/sexo/local) serão convidados para CTA dentro de 4 semanas para avaliar concordância (teste índice: DUS; padrão de referência: CTA com reconstruções oblíquas sagitais de corte fino).
     Resultado: sensibilidade/especificidade e valor preditivo positivo dos critérios DUS.
     (Descrições CTA de CaW como defeitos posteriores do bulbo finos e em prateleira orientam a chamada de referência.)

     11) Plano de Análise Estatística

   • Ponderação: Aplicar pesos de amostragem para cluster/estratos para estimar prevalência populacional; SEs robustos (linearização de Taylor) ou GLMs de desenho de inquérito.
   • Descritivos: Médias/DPs ou medianas/IQRs; contagens/% com ICs 95%.
   • Análise primária: Prevalência ponderada e ICs exatos (Clopper-Pearson) ou de Wilson para eventos raros; comparar estratos com χ² de Rao-Scott.
   • Regressão (exploratória): Poisson ponderado por inquérito (ligação log, variância robusta) para rácios de prevalência de CaW vs covariáveis candidatas.
   • Fiabilidade: κ de Cohen com IC 95% (categórico), ICC(2,1) para medidas contínuas.
   • Dados em falta: Reportar fluxo; usar caso completo para prevalência primária; imputação múltipla para análises de covariáveis se >5% em falta.

   • Análises de sensibilidade: (i) incluir CaW possível como positiva; (ii) restringir a exames com pontuações de qualidade superiores; (iii) estimativas por leitor.

     13) Minimização de Viés e Controlo de Qualidade

   • Protocolo de imagem pré-especificado; predefinições da máquina harmonizadas entre locais.
   • Formação central e recalibração periódica; auditorias trimestrais aos locais de estudos selecionados aleatoriamente.
   • Amostragem consecutiva dentro de clusters para reduzir viés de seleção; acompanhar taxas de resposta.

   • Manter cegamento; bloquear conjuntos de imagens antes da adjudicação.

     14) Ética e Segurança

   • Estudo de imagem de risco mínimo; sem radiação ionizante no protocolo primário.
   • Consentimento informado; consentimento separado para CTA opcional.
   • Participantes com estenose carotídea significativa incidental ou trombo suspeito recebem aconselhamento e referência de acordo com percursos de cuidados locais.
   • Privacidade de dados conforme GDPR; IDs codificados; armazenamento seguro.