Prevalence karotického webu u mladých lidí (CaWY)

1. Pozadí a odůvodnění Karotická síťka (CaW) je poličkovitá, tenká, trojúhelníková endoluminální projekce – typicky vznikající z zadní stěny bulbární části vnitřní krkavice (ICA) – kterou mnozí považují za intimální variantu fibromuskulární dysplazie a která je spojena s embolickou ischemickou cévní mozkovou příhodou u jinak nízkorizikových, mladších pacientů. Ačkoli se k diagnostice CaW nejčastěji používá CT angiografie (CTA), charakteristické nálezy jsou detekovatelné na podélném B-režimu karotického duplexního ultrazvuku (DUS) s podpůrnými Dopplerovými nálezy; zobrazení mikrotoku/superb mikrovaskulární zobrazení může zlepšit viditelnost. Prevalence v obecné populaci mladých dospělých není známa; většina odhadů pochází z kohort pacientů s cévní mozkovou příhodou (≈2 % u symptomatických populací; vyšší v podskupinách s kryptogenní cévní mozkovou příhodou), proto je zapotřebí specializovaná populační sonografická studie.

2. Cíle a hypotézy Primární cíl: Odhadnout bodovou prevalenci karotické síťky v obecné populaci mladých dospělých ve věku 15–25 let pomocí duplexní sonografie.

   Sekundární cíle:

   • Popis laterality a morfologie CaW (tloušťka síťky, délka a úhel projekce) na ultrazvuku.
   • Odhadnout prevalenci souběžných aterosklerotických změn nebo stenózy ICA/společné krkavice (CCA).
   • Posoudit shodu mezi pozorovateli při detekci CaW na DUS.
   • V arbitrážní podskupině porovnat DUS-suspektní CaW s CTA (volitelná validace).

   Hypotéza: Karotická síťka je přítomna u 2 % obecné populace ve věku 15–25 let (oboustranná). (Toto je plánovací předpoklad; skutečná prevalence může být nižší/vyšší. Literatura u symptomatických kohort se pohybuje přibližně kolem 2 %, u kryptogenní cévní mozkové příhody je vyšší; údaje pro obecnou populaci chybí.)

3. Studijní design Průřezový, multicentrický populační sonografický průzkum s zaslepeným centrálním posouzením obrazu, hlášený v souladu s pokyny STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) pro průřezové studie.

4. Studijní populace Nastavení a výběrový rámec

   • Komunitní nábor (střední školy/univerzity).
   • Stratifikovaný shlukový výběr podle pohlaví, věkových skupin (15–17, 18–21, 22–25) a místa náboru, aby se přiblížilo základní populaci.

5. Velikost vzorku Předpoklady

   • Očekávaná prevalence p=0,02 (2 %)

   • Požadovaná absolutní přesnost d=0,01 (±1 %)
   • Úroveň spolehlivosti 95 % → Z=1,96 Vzorec n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1,96^2 \times 0,02 \times 0,98}{0,01^2} \;=\; 752,95n=d2Z2p(1-p)=0,0121,962×0,02×0,98=752,95 Minimální požadovaná velikost vzorku: 753 účastníků (zaokrouhlit nahoru) plus 10 % pro nediagnostické/nekvalitní snímky a neúčasti, tj. celkem je třeba vyšetřit 829 účastníků.

6. Protokol pro ultrazvukovou akvizici Vybavení a předvolby

   • Vysokokoncový duplexní ultrazvukový přístroj Canon Aplio a-series s B-režimem, barevným/energetickým Dopplerem, spektrálním Dopplerem a zobrazením mikrotoku/superb mikrovaskulárním zobrazením. Vysokofrekvenční lineární sonda PLT-1005BT (5–14 MHz).
   • Pacient v poloze na zádech, mírné natažení krku/kontralaterální rotace hlavy; optimalizovat pro karotický bulb/původ ICA.

Sekvence skenování (oboustranně)

1. B-režim: příčný průchod od distální CCA přes bulb do proximální ICA a extrakraniální krkavice (ECA); poté podélný (anterolaterální, laterální, posterolaterální okna).
2. Barevný Doppler: při nízké frekvenci opakování pulzů (PRF) pro vizualizaci separace toku/recirkulace; upravit stěnový filtr a zesílení, aby se zabránilo přepsání tenkých intraluminálních struktur.
3. Spektrální Doppler: s korekcí úhlu ≤60°, použijte objem vzorku 1,5–2,0 mm; změřte špičkovou systolickou rychlost (PSV) a end-diastolickou rychlost (EDV) ve standardních segmentech (distální CCA, bulb, proximální ICA).
4. Zobrazení mikrotoku: zaměřeno na posterolaterální bulb pro vymezení tenké poličky/membrány a přilehlého toku.

Ukládání obrazu

• Povinné video smyčky (≥3 srdeční cykly) v podélném a příčném pohledu na bulb/původ ICA, plus statické snímky s barvou i bez ní, a spektrální Dopplerovy křivky s anotací úhlu (stejně jako v protokolu studie ANTIQUE – ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Označit stranu a projekci; zaznamenat značku/model přístroje, sondu, předvolby. 7) Sonografická definice karotické síťky

Jistá karotická síťka:

Inkluzní kritéria:

1. Ohraničená echogenní léze v bifurkaci krkavice (15 mm proximálně od rozdělovače toku a 15 mm distálně)
2. Léze je přítomna (zasahuje) v zadní stěně
3. Echogenita léze je vyšší než echogenita intraluminální krve
4. Maximální délka lézí 3,0 mm
5. Minimální intraluminální prominence (šířka) 2,0 mm
6. V podélném pohledu: Tvar léze je poličkovitý nebo chlopňovitý, trojúhelníkový s nejostřejším úhlem proximálně, ve směru toku krve
7. V příčném pohledu: Příčná lineární defekt s echogenním povrchem vyčnívající do arteriálního lumenu (tvar by měl být hnízdovitý)
8. Hemodynamický znak: ohraničená separace toku/recirkulace nebo barevný aliasing bezprostředně distálně od poličky bez proporcionálního aterosklerotického plátu; spektrální Doppler může být normální nebo může vykazovat jemné ohraničené zrychlení bez klasických kritérií stenózy.

Exkluzní kritéria:

1. Délka je větší než šířka
2. Viditelná pouze v příčném a ne v podélném pohledu
3. Přítomnost karotického plátu (Mannheimský konsenzus) v zadní stěně

Suspektní karotická síťka:

Inkluzní kritéria:

1. Ohraničená echogenní léze v bifurkaci krkavice (15 mm proximálně od rozdělovače toku a 15 mm distálně) 2. Minimální intraluminální prominence (šířka) 1,5 mm 3. Jedno z těchto kritérií:

1. V podélném pohledu: Tvar léze je poličkovitý nebo chlopňovitý, trojúhelníkový s nejostřejším úhlem proximálně, ve směru toku krve

2. V příčném pohledu: Příčná lineární defekt s echogenním povrchem vyčnívající do arteriálního lumenu (tvar by měl být hnízdovitý)

   Exkluzní kritéria:

   1. Přítomnost karotického plátu (Mannheimský konsenzus) v zadní stěně

   Diferenciální sonografické znaky k zaznamenání: typický plát (echogenní/heterogenní s povrchovou kalcifikací), karotická bránice, dissekční flap (mobilní, intramurální hematom), karotická síťka s nasedajícím trombem.

   7) Sonografická definice případu karotické síťky

   Požadované vybavení/nastavení (pokud je specifikováno ve vašich kritériích):

   • Sonda/frekvence: 5–14 MHz
   • Nastavení: mechanický index 1,6, 37 fps, Q scan, dynamický rozsah 70
   • Poloha pacienta: poloha na zádech, mírné natažení krku/kontralaterální rotace hlavy

   Diagnostické kategorie (zaškrtněte vše, co platí):

   • Jistá CaW – musí splňovat kritéria morfologie, lokalizace, hemodynamiky a vyloučeny exkluze (plát, disekce, bránice, artefakt).
   • Pravděpodobná CaW – splňuje některá morfologická kritéria a vyloučeny exkluze (plát, disekce, bránice, artefakt).
   • Není CaW – nesplňuje žádná kritéria pro CaW.

   Morfologická měření (standardizovaná):

   • Tloušťka síťky (mm): ____ (měřeno na ______)

   • Délka síťky/projekce do lumenu (mm): ____
   • Úhel projekce (°) vůči cévní stěně: ____
   • Vzdálenost od rozdělovače toku (mm): ____
   • Strana: levá / pravá / oboustranně

   Hemodynamické znaky (podle vašich prahových hodnot):

   • Barevný Doppler recirkulace/aliasing: přítomen / nepřítomen (kritéria: ______)

   • Spektrální Doppler zrychlení: PSV ___ m/s (hranice: ___); poměr ICA/CCA hranice: ___
   • Vzorec zobrazení mikrotoku: ______

   Kontrolní seznam diferenciální exkluze (definujte obrazové znaky k vyloučení):

   • Aterosklerotický plát: ______
   • Dissekční flap/intramurální hematom: ______
   • Karotická bránice/jiné membrány: ______
   • Artefakt (reverberace, blooming): ______

   Minima pro akvizici obrazu (na stranu):

   • Příčné video (≥3 cykly) zaměřené na bulb/původ ICA

   • Podélné video v ≥2 insonačních rovinách (laterální a posterolaterální)

   • Statické snímky (B-režim ± barva) s kalibry pro všechna měření
   • Spektrální Dopplerovy křivky (CCA, bulb, proximální ICA) s korekcí úhlu ≤60°

   Stupeň kvality (aplikujte svá pravidla):

   • Stupeň 1 (výborný) / 2 (diagnostický) / 3 (omezený) – v primární analýze použijte pouze stupně 1–2; stupeň 3 v senzitivní analýze.

   Pokyny pro čtenáře a arbitráž pomocí vašich kritérií:

   • Dva zaslepení čtenáři hodnotí Jistá/Pravděpodobná/Možná/Není CaW; neshody řeší třetí čtenář podle stejného schématu.
   • 10% opakovaných čtení pro κ/ICC. Doplňky CRF (předpřipravené k vašim kritériím)
   • Zaškrtávací políčka pro každý prvek kritéria (přítomen/nepřítomen/nehodnotitelný).
   • Automaticky vypočítaná kategorie (Jistá/Pravděpodobná/Možná/Není CaW) na základě zaškrtnutých políček.
   • Povinná ID obrazů propojená s každým měřením. 8) Školení, zaslepení a arbitráž
   • Sonografisté absolvují standardizovaný výukový modul s příkladovými snímky a kontrolními seznamy.
   • Zaslepení: Operátoři jsou zaslepeni ke klinickým údajům účastníka kromě věku/pohlaví; centrální čtenáři (dva expertní neurosonologové) jsou zaslepeni k pracovišti a vůči sobě navzájem.
   • Arbitráž: Neshody (pravděpodobná/možná/nepřítomná) řeší třetí seniorní čtenář.

   • Spolehlivost: 10 % náhodného vzorku přečteno znovu pro shodu mezi pozorovateli (Cohenovo κ pro kategorická hodnocení; ICC pro spojitá měření).

     9) Sběr dat

   • Demografie: věk, pohlaví, etnicita (volitelné), výška/váha.
   • Cévní rizikové faktory: kuřácký status, TK při návštěvě, lipidový profil pokud dostupný, osobní anamnéza cévní mozkové příhody/TIA/migrény, užívání hormonální antikoncepce (ženy), rekreační drogy, anamnéza onemocnění pojiva/FMD.
   • Ultrazvuková pole: lateralita; kategorie CaW (nepřítomná/možná/pravděpodobná), rozměry síťky (délka, tloušťka, odhad úhlu projekce), vzdálenost od rozdělovače toku, přítomnost nasedajícího trombu, deskriptory plátu, standardní rychlosti (CCA, bulb, ICA), poměr PSV ICA/CCA, EDV.

   • Skóre kvality zobrazení a důvody pro nediagnostické studie.

     10) Validační podstudie

   • Účastníci s jistou nebo možnou CaW na DUS plus 1:2 párové DUS-negativní kontroly (párováno podle věku/pohlaví/pracoviště) budou pozváni na CTA do 4 týdnů k vyhodnocení shody (indexový test: DUS; referenční standard: CTA s tenkovrstvými šikmo sagitálními rekonstrukcemi). Výsledek: senzitivita/specificita a pozitivní prediktivní hodnota DUS kritérií. (CTA popisy CaW jako tenkých, poličkovitých defektů zadního bulbu vedou referenční hodnocení.)

     11) Plán statistické analýzy

   • Vážení: Aplikujte výběrové váhy pro shluky/straty k odhadu populační prevalence; robustní SE (Taylorova linearizace) nebo GLM s návrhem průzkumu.
   • Deskriptivní statistiky: průměry/SD nebo mediány/IQR; počty/% s 95% CI.
   • Primární analýza: Vážená prevalence a exaktní (Clopper-Pearson) nebo Wilsonovy CI pro vzácné události; porovnat strata s Rao-Scott χ².
   • Regrese (exploratorní): Průzkumově vážená Poissonova (log link, robustní variance) pro prevalence poměry CaW vs kandidátní kovariáty.
   • Spolehlivost: Cohenovo κ s 95% CI (kategorické), ICC(2,1) pro spojitá měření.
   • Chybějící data: Hlášet tok; použít kompletní případy pro primární prevalenci; vícenásobnou imputaci pro analýzy kovariát pokud >5 % chybí.

   • Senzitivní analýzy: (i) zahrnout možnou CaW jako pozitivní; (ii) omezit na snímky s nejvyšším skóre kvality; (iii) odhady na čtenáře.

     13) Minimalizace zkreslení a kontrola kvality

   • Předem specifikovaný zobrazovací protokol; předvolby přístroje harmonizovány napříč pracovišti.
   • Centrální školení a periodické překalibrování; čtvrtletní audity pracovišť náhodně vybraných studií.
   • Postupný výběr v rámci shluků ke snížení výběrového zkreslení; sledovat míry odpovědi.

   • Udržovat zaslepení; uzamknout soubory snímků před arbitráží.

     14) Etika a bezpečnost

   • Zobrazovací studie s minimálním rizikem; žádné ionizující záření v primárním protokolu.
   • Informovaný souhlas; samostatný souhlas pro volitelnou CTA.
   • Účastníci s náhodně zjištěnou významnou stenózou krkavice nebo suspektním trombem dostanou poradenství a doporučení podle místních postupů péče.
   • Ochrana údajů podle GDPR; kódovaná ID; bezpečné uložení.