Forekomst av Carotid Web hos ungdom (CaWY)

1. Bakgrunn og rasjonale En karotisvev (CaW) er en hylleaktig, tynn, trekantet endoluminal projeksjon - typisk oppstår fra den bakre veggen i bulbus carotis interna (ICA) - som av mange anses å være en intimavariant av fibromuskulær dysplasi og assosiert med embolisk iskemisk hjerneslag hos ellers lavrisiko, yngre pasienter. Selv om CT-angiografi (CTA) oftest brukes til å diagnostisere CaW, kan karakteristiske utseender oppdages på longitudinal B-mode karotis duplex ultralyd (DUS) med støttende Doppler-funn; mikrostrom/superb mikrovaskulær avbildning kan forbedre synligheten. Populasjonsforekomst i den generelle unge voksne befolkningen er ukjent; de fleste estimater kommer fra hjerneslagskohorter (≈2 % blant symptomatiske populasjoner; høyere innenfor kryptogene hjerneslagsdeler), så en dedikert, populasjonsbasert sonografisk studie er nødvendig.

2. Mål og hypoteser Primærmål: Estimere punktprevalensen av karotisvev i en generell ung voksen befolkning i alderen 15-25 år ved bruk av duplex-sonografi.

   Sekundære mål:

   • Beskrive CaW-lateralitet og morfologi (vevtykkelse, lengde og projeksjonsvinkel) på ultralyd.
   • Estimere forekomst av samtidige ICA/arteria carotis communis (CCA) aterosklerotiske forandringer eller stenose.
   • Vurdere interobservatøravtale for CaW-deteksjon på DUS.
   • I en justert delmengde, sammenligne DUS-mistenkt CaW med CTA (validering valgfritt).

   Hypotese: Karotisvev er tilstede hos 2 % av den generelle 15-25-årige befolkningen (tosidig). (Dette er en planleggingsantagelse; sann forekomst kan være lavere/høyere. Litteratur i symptomatiske kohorter varierer omtrent 2 %, høyere i kryptogene hjerneslag; data fra generell befolkning mangler.)

3. Studiedesign Tverrsnitts, multikenter, populasjonsbasert sonografisk undersøkelse med blindet sentral bildejustering, rapportert i samsvar med STROBE-retningslinjene (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) for tverrsnittsstudier.

4. Studiepopulasjon Setting & utvalgsramme

   • Samfunnsbasert rekruttering (videregående skoler/universiteter).
   • Stratifisert klyngeutvalg etter kjønn, aldersgrupper (15-17, 18-21, 22-25) og rekrutteringssted for å tilnærme underliggende populasjon.

5. Utvalgsstørrelse Antagelser

   • Forventet prevalens p=0,02 (2 %)

   • Ønsket absolutt presisjon d=0,01 (±1 %)
   • Konfidensnivå 95 % → Z=1,96 Formel n = Z2 p(1-p)d2 = 1,962×0,02×0,980,012 = 752,95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1,96^2 \times 0,02 \times 0,98}{0,01^2} \;=\; 752,95n=d2Z2p(1-p)=0,0121,962×0,02×0,98=752,95 Nødvendig minimum utvalgsstørrelse: 753 deltakere (rund opp) pluss 10 % for ikke-diagnostiske/dårlig kvalitets-skanninger og frafall, dvs. totalt 829 deltakere trengs for screening.

6. Ultralydopptaksprotokoll Utstyr & forinnstillinger

   • Høykvalitets ultralyd-supleksmaskin Canon Aplio a-serie med B-mode, farge/power Doppler, spektral Doppler og mikrostrom/superb mikrovaskulær avbildning. Høyfrekvent lineær transducer PLT-1005BT (5-14 MHz).
   • Pasient i ryggleie, lett nakkeekstensjon/kontralateral hodetorsjon; optimaliser for karotisbulbus/ICA-origo.

Sekvens for scanning (bilateral)

1. B-mode: tverrgående sveip fra distal CCA gjennom bulbus inn i proksimal ICA og ekstrakraniell arteria carotis externa (ECA); deretter longitudinal (anterolateral, lateral, posterolateral vinduer).
2. Farge Doppler: ved lav pulsgjentaksfrekvens (PRF) for å visualisere strømskille/recirkulasjon; juster veggfilter og forsterkning for å unngå overskriving av tynne intraluminale strukturer.
3. Spektral Doppler: med vinkelkorreksjon ≤60°, bruk prøvevolum på 1,5-2,0 mm; mål topp systolisk hastighet (PSV) og endediastolisk hastighet (EDV) i standardsegmenter (distal CCA, bulbus, proksimal ICA).
4. Mikrostromavbildning: fokusert på den posterolaterale bulbus for å avgrense den tynne hylle/membranen og tilstøtende strøm.

Bildelagring

• Obligatoriske filmsekvenser (≥3 hjerteslag) i longitudinale og tverrgående visninger av bulbus/ICA-origo, pluss stillbilder med og uten farge, og spektral Doppler bølgeformer med vinkelannotasjon (samme som i protokoll for ANTIQUE-studien - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Merk side og projeksjon; registrer maskinmerke/modell, probe, forinnstillinger. 7) Sonografisk definisjon av karotisvev

Definitiv karotisvev:

Inklusjonskriterier:

1. Fokal ekkogen lesjon i karotisbifurkasjonen (15 mm proksimalt til strømdeleren og 15 mm distalt)
2. Lesjonen er tilstede (forstyrrer) i den bakre veggen
3. Ekkogeniteten til lesjonen er høyere enn intraluminalt blod
4. Maksimal lengde på lesjoner 3,0 mm
5. Minimal intraluminal fremspring (bredde) 2,0 mm
6. I longitudinal visning: Formen på lesjonen er hylleaktig eller ventilaktig, trekantet med den skarpeste vinkelen proksimalt, med blodstrømsretningen
7. I tverrgående visning: Tverrgående lineær defekt med ekkogen overflate som projiserer inn i arterielumen (formen skal være redeaktig)
8. Hemodynamisk signatur: fokalt strømskille/recirkulasjon eller fargealiasing umiddelbart distalt til hyllen uten proporsjonal aterosklerotisk plaque; spektral Doppler kan være normal eller vise subtil fokal akselerasjon uten klassiske stenosekriterier.

Eksklusjonskriterier:

1. Lengden er større enn bredden
2. Synlig kun i tverrgående og ikke longitudinal visning
3. Tilstedeværelse av karotisplaque (Mannheim-konsensus) i den bakre veggen

Mistenkt karotisvev:

Inklusjonskriterier:

1. Fokal ekkogen lesjon i karotisbifurkasjonen (15 mm proksimalt til strømdeleren og 15 mm distalt) 2. Minimal intraluminal fremspring (bredde) 1,5 mm 3. Ett av disse kriteriene:

1. I longitudinal visning: Formen på lesjonen er hylleaktig eller ventilaktig, trekantet med den skarpeste vinkelen proksimalt, med blodstrømsretningen

2. I tverrgående visning: Tverrgående lineær defekt med ekkogen overflate som projiserer inn i arterielumen (formen skal være redeaktig)

   Eksklusjonskriterier:

   1. Tilstedeværelse av karotisplaque (Mannheim-konsensus) i den bakre veggen

   Differensielle sonografiske kjennetegn å registrere: typisk plaque (ekkogen/heterogen med overflatekalsifikasjon), karotis diafragma, disseksjonsflapp (mobil, intramuralt hematom), karotisvev med overliggende trombus.

   7) Sonografisk kasusdefinisjon av karotisvev

   Nødvendig utstyr/innstillinger (hvis spesifisert i dine kriterier):

   • Probe/frekvens: 5-14 MHz
   • Innstillinger: mekanisk indeks på 1,6, 37 fps, Q-scan, dynamisk område 70
   • Pasientposisjon: ryggleie, lett nakkeekstensjon/kontralateral hodetorsjon

   Diagnostiske kategorier (kryss av for alle som gjelder):

   • Definitiv CaW - må oppfylle morfologi-, lokalisasjons-, hemodynamikk-kriterier, og eksklusjoner utelukket (plaque, disseksjon, diafragma, artefakt).
   • Sannsynlig CaW - oppfyller noen morfologikriterier og eksklusjoner utelukket (plaque, disseksjon, diafragma, artefakt).
   • Ikke CaW - oppfyller ingen kriterier for CaW.

   Morfologiske målinger (standardisert):

   • Vevtykkelse (mm): ____ (målt ved ______)

   • Vevlengde/projeksjon inn i lumen (mm): ____
   • Projeksjonsvinkel (°) i forhold til karveggen: ____
   • Avstand fra strømdeleren (mm): ____
   • Side: venstre / høyre / bilateral

   Hemodynamiske signaturer (i henhold til dine terskler):

   • Farge Doppler recirkulasjon/aliasing: tilstede / fraværende (kriterier: ______)

   • Spektral Doppler akselerasjon: PSV ___ m/s (terskel: ___); ICA/CCA-forhold terskel: ___
   • Mikrostromavbildningsmønster: ______

   Differensiell eksklusjonssjekkliste (definer bildeegenskaper for å utelukke):

   • Aterosklerotisk plaque: ______
   • Disseksjonsflapp/intramuralt hematom: ______
   • Karotis diafragma/andre membraner: ______
   • Artefakt (reverberasjon, blooming): ______

   Minimum for bildeopptak (per side):

   • Tverrgående filmsekvens (≥3 sykluser) fokusert på bulbus/ICA-origo

   • Longitudinal filmsekvens i ≥2 insonasjonsplan (lat & post-lat)

   • Stillbilder (B-mode ± farge) med skyvelære for alle målinger
   • Spektral Doppler bølgeformer (CCA, bulbus, proksimal ICA) med vinkelkorreksjon ≤60°

   Kvalitetsgradering (bruk dine regler):

   • Grad 1 (utmerket) / 2 (diagnostisk) / 3 (begrenset) - bruk kun Grad 1-2 i primæranalyse; Grad 3 i sensitivitetsanalyse.

   Leserveiledning & justering ved bruk av dine kriterier:

   • To blindede lesere scorer Definitiv/Sannsynlig/Mulig/Ikke CaW; avvik løses av tredje leser under samme rubrikk.
   • 10 % gjentatte avlesninger for κ/ICC. CRF-tillegg (forhåndskoblet til dine kriterier)
   • Avkryssingsbokser for hvert kriterieelement (tilstede/fraværende/ikke evaluerbar).
   • Auto-beregnet kategori (Definitiv/Sannsynlig/Mulig/Ikke CaW) basert på avkryssede bokser.
   • Obligatoriske bilde-ID-er koblet til hver måling. 8) Trening, blinding og justering
   • Sonografer gjennomgår et standardisert treningsmodul med eksempelbilder og sjekklister.
   • Blinding: Operatører er blindet for deltakerens kliniske data unntatt alder/kjønn; sentrale lesere (to ekspert nevrosonologer) er blindet for sted og hverandre.
   • Justering: Uenigheter (sannsynlig/mulig/fraværende) løses av en tredje seniorleser.

   • Pålitelighet: 10 % tilfeldig utvalg gjenlest for interobservatøravtale (Cohens κ for kategoriske avgjørelser; ICC for kontinuerlige mål).

     9) Datainnsamling

   • Demografi: alder, kjønn, etnisitet (valgfritt), høyde/vekt.
   • Vaskulære risikofaktorer: røykevaner, blodtrykk ved besøk, lipidprofil hvis tilgjengelig, personlig historie med hjerneslag/TIA/migrene, bruk av prevensjonsmidler (kvinner), rekreasjonsdop, bindevevssykdom/FMD-historie.
   • Ultralydfelt: lateralitet; CaW-kategori (fraværende/mulig/sannsynlig), vevdimensjoner (lengde, tykkelse, projeksjonsvinkel-estimat), avstand fra strømdeleren, tilstedeværelse av overliggende trombus, plaque-beskrivelser, standardhastigheter (CCA, bulbus, ICA), ICA/CCA PSV-forhold, EDV.

   • Bildekvalitetsskårer og årsaker til ikke-diagnostiske studier.

     10) Valideringsdelstudie

   • Deltakere med definitiv eller mulig CaW på DUS pluss 1:2 matchede DUS-negative kontroller (matchet etter alder/kjønn/sted) vil bli invitert til CTA innen 4 uker for å evaluere konkordans (indekstest: DUS; referansestandard: CTA med tynnsnitt oblique sagittale rekonstruksjoner). Utfall: sensitivitet/spesifisitet og positiv prediktiv verdi av DUS-kriterier. (CTA-beskrivelser av CaW som tynne, hylleaktige bakre bulbusdefekter veileder referanseavgjørelsen.)

     11) Statistisk analyseplan

   • Vekting: Bruk utvalgsvekter for klynge/strata for å estimere populasjonsprevalens; robuste SE (Taylor-linearisering) eller undersøkelsesdesign GLM.
   • Deskriptiver: Gjennomsnitt/SD eller medianer/IQR; antall/% med 95 % KI.
   • Primæranalyse: Vektet prevalens og eksakte (Clopper-Pearson) eller Wilson KI for sjeldne hendelser; sammenlign strata med Rao-Scott χ².
   • Regresjon (utforskende): Undersøkelsesvektet Poisson (log-link, robust varians) for prevalensforhold av CaW vs kandidatkovariater.
   • Pålitelighet: Cohens κ med 95 % KI (kategorisk), ICC(2,1) for kontinuerlige mål.
   • Manglende data: Rapporter flyt; bruk fullstendig kasus for primærprevalens; multipl imputasjon for kovariatanalyser hvis >5 % mangler.

   • Sensitivitetsanalyser: (i) inkluder mulig CaW som positiv; (ii) begrens til skanninger med topp kvalitetsskårer; (iii) per-leser estimater.

     13) Reduksjon av bias & kvalitetskontroll

   • Forhåndsspesifisert bildeopptaksprotokoll; maskinforinnstillinger harmonisert på tvers av steder.
   • Sentral trening og periodisk rekalibrering; kvartalsvis stedrevisjon av tilfeldig utvalgte studier.
   • Konsekutivt utvalg innenfor klynger for å redusere utvalgsbias; spor responsrater.

   • Oppretthold blinding; lås bildesett før justering.

     14) Etikk og sikkerhet

   • Minimalrisiko bildeundersøkelse; ingen ioniserende stråling i primærprotokollen.
   • Informert samtykke; separat samtykke for valgfri CTA.
   • Deltakere med tilfeldig signifikant karotisstenose eller mistenkt trombus får veiledning og henvisning i henhold til lokale behandlingsveier.
   • Datapersonvern i henhold til GDPR; kodede ID-er; sikker lagring.