Распространенность каротидной веб-аномалии у молодежи (CaWY)

1. Обоснование исследования Каротидная паутинка (CaW) представляет собой полочкообразное, тонкое, треугольное эндолюминальное выпячивание, обычно возникающее из задней стенки луковицы внутренней сонной артерии (ВСА). Многие исследователи считают её интимальным вариантом фибромышечной дисплазии, ассоциированным с эмболическим ишемическим инсультом у молодых пациентов с низким риском в остальном. Хотя для диагностики CaW чаще всего используется КТ-ангиография (КТА), характерные признаки обнаруживаются при продольном B-режиме дуплексного ультразвукового сканирования сонных артерий (DUS) с подтверждающими данными допплерографии; микропоток/супермикрососудистая визуализация могут улучшить видимость. Распространенность в общей популяции молодых взрослых неизвестна; большинство оценок получены из когорт инсульта (≈2% среди симптоматических популяций; выше в подгруппах криптогенного инсульта), поэтому необходимо специальное популяционное ультразвуковое исследование.

2. Цели и гипотезы Основная цель: Оценить точечную распространенность каротидной паутинки в общей популяции молодых взрослых в возрасте 15-25 лет с помощью дуплексной сонографии.

   Вторичные цели:

   • Охарактеризовать латеральность и морфологию CaW (толщина, длина и угол проекции паутинки) при ультразвуковом исследовании.
   • Оценить распространенность сопутствующих атеросклеротических изменений или стеноза ВСА/общей сонной артерии (ОСА).
   • Оценить согласие между наблюдателями в обнаружении CaW при DUS.
   • В верифицированной подгруппе сравнить подозреваемую на DUS CaW с данными КТА (опциональная валидация).

   Гипотеза: Каротидная паутинка присутствует у 2% общей популяции в возрасте 15-25 лет (двусторонняя). (Это предположение для планирования; истинная распространенность может быть ниже/выше. Данные литературы по симптоматическим когортам составляют примерно 2%, выше при криптогенном инсульте; данных по общей популяции не хватает.)

3. Дизайн исследования Поперечное, многоцентровое, популяционное ультразвуковое исследование с централизованным ослеплённым анализом изображений, отчёт о котором будет представлен в соответствии с рекомендациями STROBE (Усиление отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии) для перекрестных исследований.

4. Популяция исследования Условия и схема выборки

   • Набор на базе сообщества (средние школы/университеты).
   • Стратифицированная кластерная выборка по полу, возрастным группам (15-17, 18-21, 22-25) и месту набора для приближения к базовой популяции.

5. Расчет размера выборки Предположения

   • Ожидаемая распространенность p=0.02 (2%)

   • Желаемая абсолютная точность d=0.01 (±1%)
   • Уровень доверия 95% → Z=1.96 Формула n = Z2 p(1-p)d2 = 1.962×0.02×0.980.012 = 752.95n \;=\; \frac{Z^2\, p(1-p)}{d^2} \;=\; \frac{1.96^2 \times 0.02 \times 0.98}{0.01^2} \;=\; 752.95n=d2Z2p(1-p)=0.0121.962×0.02×0.98=752.95 Требуемый минимальный размер выборки: 753 участника (округлить в большую сторону) плюс 10% на недиагностические/некачественные сканы и неявки, т.е. всего необходимо обследовать 829 участников.

6. Протокол ультразвукового исследования Оборудование и настройки

   • Высококлассный ультразвуковой дуплексный аппарат Canon Aplio a-series с B-режимом, цветным/энергетическим допплером, спектральным допплером и микропотоком/супермикрососудистой визуализацией. Высокочастотный линейный датчик PLT-1005BT (5-14 МГц).
   • Положение пациента: на спине, легкое разгибание шеи/ротация головы в противоположную сторону; оптимизировать для луковицы ВСА/устья ВСА.

Последовательность сканирования (билатерально)

1. B-режим: поперечное сканирование от дистального отдела ОСА через луковицу в проксимальный отдел ВСА и экстракраниальную сонную артерию (ECA); затем продольное (переднелатеральное, латеральное, заднелатеральное окна).
2. Цветной допплер: при низкой частоте повторения импульсов (PRF) для визуализации разделения потока/рециркуляции; отрегулировать стеновой фильтр и усиление, чтобы избежать закрашивания тонких интралюминальных структур.
3. Спектральный допплер: с коррекцией угла ≤60°, использовать объём выборки 1.5-2.0 мм; измерить пиковую систолическую скорость (PSV) и конечную диастолическую скорость (EDV) в стандартных сегментах (дистальный отдел ОСА, луковица, проксимальный отдел ВСА).
4. Микропотоковая визуализация: сфокусирована на заднелатеральной луковице для выявления тонкой полочки/мембраны и прилегающего потока.

Сохранение изображений

• Обязательные сине-петли (≥3 сердечных цикла) в продольном и поперечном видах луковицы/устья ВСА, а также стоп-кадры с цветом и без него, и формы волн спектрального допплера с аннотацией угла (как в протоколе исследования ANTIQUE - ClinicalTrials.gov ID NCT02360137).
• Пометить сторону и проекцию; записать марку/модель аппарата, датчик, настройки. 7) Сонографическое определение каротидной паутинки

Определенная каротидная паутинка:

Критерии включения:

1. Фокальное эхогенное образование в области бифуркации сонной артерии (15 мм проксимальнее разделителя потока и 15 мм дистальнее)
2. Образование расположено (вмешивается) в задней стенке
3. Эхогенность образования выше, чем интралюминальной крови
4. Максимальная длина образований 3.0 мм
5. Минимальное интралюминальное выступание (ширина) 2.0 мм
6. В продольном виде: Форма образования полочкообразная или клапанообразная, треугольная с наиболее острым углом проксимально, по направлению кровотока
7. В поперечном виде: Поперечный линейный дефект с эхогенной поверхностью, выступающей в просвет артерии (форма должна быть гнездообразной)
8. Гемодинамическая характеристика: фокальное разделение потока/рециркуляция или цветовой aliasing непосредственно дистальнее полочки без пропорциональной атеросклеротической бляшки; спектральный допплер может быть нормальным или показывать незначительное фокальное ускорение без критериев классического стеноза.

Критерии исключения:

1. Длина больше ширины
2. Видна только в поперечном, а не в продольном виде
3. Наличие каротидной бляшки (консенсус Маннхайма) в задней стенке

Подозреваемая каротидная паутинка:

Критерии включения:

1. Фокальное эхогенное образование в области бифуркации сонной артерии (15 мм проксимальнее разделителя потока и 15 мм дистальнее) 2. Минимальное интралюминальное выступание (ширина) 1.5 мм 3. Один из этих критериев:

1. В продольном виде: Форма образования полочкообразная или клапанообразная, треугольная с наиболее острым углом проксимально, по направлению кровотока

2. В поперечном виде: Поперечный линейный дефект с эхогенной поверхностью, выступающей в просвет артерии (форма должна быть гнездообразной)

   Критерии исключения:

   1. Наличие каротидной бляшки (консенсус Маннхайма) в задней стенке

   Дифференциальные сонографические признаки для регистрации: типичная бляшка (эхогенная/гетерогенная с поверхностной кальцификацией), диафрагма сонной артерии, лоскут диссекции (подвижный, интрамуральная гематома), каротидная паутинка с наложенным тромбом.

   7) Сонографическое определение случая каротидной паутинки

   Требуемое оборудование/настройки (если указано в ваших критериях):

   • Датчик/частота: 5-14 МГц
   • Настройки: механический индекс 1.6, 37 кадров/с, Q-сканирование, динамический диапазон 70
   • Положение пациента: на спине, легкое разгибание шеи/ротация головы в противоположную сторону

   Диагностические категории (отметить все подходящие):

   • Определенная CaW - должна соответствовать критериям морфологии, локализации, гемодинамики, и исключены другие причины (бляшка, диссекция, диафрагма, артефакт).
   • Вероятная CaW - соответствует некоторым критериям морфологии, и исключены другие причины (бляшка, диссекция, диафрагма, артефакт).
   • Не CaW - не соответствует критериям CaW.

   Морфологические измерения (стандартизированные):

   • Толщина паутинки (мм): ____ (измерена в ______)

   • Длина паутинки/проекция в просвет (мм): ____
   • Угол проекции (°) относительно стенки сосуда: ____
   • Расстояние от разделителя потока (мм): ____
   • Сторона: левая / правая / двусторонняя

   Гемодинамические характеристики (в соответствии с вашими порогами):

   • Рециркуляция/aliasing при цветном допплере: присутствует / отсутствует (критерии: ______)

   • Ускорение при спектральном допплере: PSV ___ м/с (порог: ___); порог отношения ВСА/ОСА: ___
   • Характер микропотоковой визуализации: ______

   Чек-лист дифференциального исключения (определить признаки изображения для исключения):

   • Атеросклеротическая бляшка: ______
   • Лоскут диссекции/интрамуральная гематома: ______
   • Диафрагма сонной артерии/другие мембраны: ______
   • Артефакт (реверберация, blooming): ______

   Минимум получаемых изображений (на сторону):

   • Поперечная сине-петля (≥3 цикла) сфокусированная на луковице/устье ВСА

   • Продольная сине-петля в ≥2 плоскостях инсонации (латеральная и заднелатеральная)

   • Стоп-кадры (B-режим ± цвет) с калиперами для всех измерений
   • Формы волн спектрального допплера (ОСА, луковица, проксимальная ВСА) с коррекцией угла ≤60°

   Градация качества (применить ваши правила):

   • Степень 1 (отличное) / 2 (диагностическое) / 3 (ограниченное) - использовать только степени 1-2 в первичном анализе; степень 3 в анализе чувствительности.

   Руководство для читателей и анализ с использованием ваших критериев:

   • Два ослепленных читателя оценивают Определенная/Вероятная/Возможная/Не CaW; разногласия разрешаются третьим читателем по той же схеме.
   • 10% повторных прочтений для κ/ICC. Дополнения к CRF (предустановленные по вашим критериям)
   • Флажки для каждого элемента критерия (присутствует/отсутствует/не оцениваемо).
   • Автоматически рассчитываемая категория (Определенная/Вероятная/Возможная/Не CaW) на основе отмеченных флажков.
   • Обязательные идентификаторы изображений, связанные с каждым измерением. 8) Обучение, ослепление и анализ
   • Сонографисты проходят стандартизированный обучающий модуль с примерами изображений и чек-листами.
   • Ослепление: Операторы ослеплены к клиническим данным участников, кроме возраста/пола; центральные читатели (два эксперта-нейросонолога) ослеплены к месту исследования и друг к другу.
   • Анализ: Разногласия (вероятная/возможная/отсутствует) разрешаются третьим старшим читателем.

   • Надежность: 10% случайной выборки перечитывается для оценки согласия между наблюдателями (коэффициент каппа Коэна для категориальных оценок; ICC для непрерывных измерений).

     9) Сбор данных

   • Демография: возраст, пол, этническая принадлежность (опционально), рост/вес.
   • Факторы риска сосудистых заболеваний: статус курения, АД на визите, липидный профиль (если доступен), личный анамнез инсульта/ТИА/мигрени, использование ОК (женщины), рекреационные наркотики, история заболеваний соединительной ткани/ФМД.
   • Поля ультразвукового исследования: латеральность; категория CaW (отсутствует/возможная/вероятная), размеры паутинки (длина, толщина, угол проекции-оценка), расстояние от разделителя потока, наличие наложенного тромба, описатели бляшки, стандартные скорости (ОСА, луковица, ВСА), отношение PSV ВСА/ОСА, EDV.

   • Оценки качества изображения и причины недиагностических исследований.

     10) Подисследование валидации

   • Участники с определенной или возможной CaW на DUS плюс 1:2 подобранные DUS-негативные контроли (подобранные по возрасту/полу/месту) будут приглашены на КТА в течение 4 недель для оценки конкордантности (индексный тест: DUS; референсный стандарт: КТА с тонкослойными косыми сагиттальными реконструкциями). Исход: чувствительность/специфичность и положительная прогностическая ценность критериев DUS. (Описания CaW на КТА как тонких, полочкообразных дефектов задней луковицы служат руководством для референсной оценки.)

     11) План статистического анализа

   • Взвешивание: Применить веса выборки для кластера/страт для оценки популяционной распространенности; устойчивые стандартные ошибки (линеаризация Тейлора) или GLM с учетом дизайна исследования.
   • Описательная статистика: Средние/СО или медианы/МКР; количество/% с 95% ДИ.
   • Первичный анализ: Взвешенная распространенность и точные (Клоппера-Пирсона) или Вильсона ДИ для редких событий; сравнение страт с помощью хи-квадрат Рао-Скотта.
   • Регрессия (разведочная): Взвешенная по обследованию Пуассона (логарифмическая связь, устойчивая дисперсия) для отношения распространенности CaW к потенциальным ковариатам.
   • Надежность: Коэффициент каппа Коэна с 95% ДИ (категориальный), ICC(2,1) для непрерывных измерений.
   • Пропущенные данные: Отобразить поток; использовать полный случай для первичной оценки распространенности; множественное импутирование для ковариатных анализов, если >5% пропущено.

   • Анализы чувствительности: (i) включить возможную CaW как положительную; (ii) ограничить сканами с наивысшими оценками качества; (iii) оценки на каждого читателя.

     13) Минимизация смещений и контроль качества

   • Предварительно определенный протокол визуализации; настройки аппарата гармонизированы между центрами.
   • Централизованное обучение и периодическая перекалибровка; ежеквартальные аудиты центров на случайно выбранных исследованиях.
   • Последовательная выборка внутри кластеров для снижения селекционного смещения; отслеживать показатели ответа.

   • Поддерживать ослепление; блокировать наборы изображений до анализа.

     14) Этические вопросы и безопасность

   • Исследование визуализации с минимальным риском; отсутствие ионизирующего излучения в основном протоколе.
   • Информированное согласие; отдельное согласие для опциональной КТА.
   • Участники со случайно выявленным значительным стенозом сонной артерии или подозреваемым тромбом получают консультацию и направление в соответствии с местными протоколами лечения.
   • Конфиденциальность данных в соответствии с GDPR; закодированные идентификаторы; безопасное хранение.