Injection intramusculaire de tissu parathyroïdien broyé dans un avant-bras pendant la chirurgie thyroïdienne pour prévenir l'insuffisance parathyroïdienne postopératoire permanente (étude IMIPAT) - un essai prospectif multicentrique (IMIPAT)

L'insuffisance parathyroïdienne est une complication fréquente de la chirurgie thyroïdienne, survenant dans environ 6,6 % à 24 % des cas. Jusqu'à 4,4 % des patients développent une hypoparathyroïdie permanente, nécessitant une supplémentation à vie en calcium et vitamine D pour maintenir une homéostasie calcique normale. Pour réduire le risque d'insuffisance postopératoire permanente, les glandes parathyroïdes dévascularisées sont systématiquement réimplantées par voie intramusculaire lors de la thyroïdectomie. La fonction du greffon dépend d'une préparation et d'une fragmentation minutieuses du tissu, permettant une nutrition adéquate par diffusion jusqu'à la revascularisation.

Malgré une utilisation clinique de longue date, il existe un débat permanent concernant la technique optimale d'autotransplantation parathyroïdienne et si la transplantation de tissu parathyroïdien normal permet d'obtenir des résultats comparables à ceux du tissu hyperplasique, comme observé dans l'hyperparathyroïdie familiale ou rénale. Chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie rénale, des résultats favorables ont été rapportés après injection intramusculaire ou implantation dans l'avant-bras d'autogreffes parathyroïdiennes. Des techniques de préparation du tissu pour injection ont également été décrites. Des études antérieures indiquent que, même lorsque du tissu parathyroïdien normal est transplanté pendant la thyroïdectomie, des gradients mesurables de parathormone (PTH) entre le bras greffé et non greffé peuvent être détectés, suggérant une viabilité et une fonction préservées du greffon. L'étude repose sur l'hypothèse que l'injection intramusculaire de tissu parathyroïdien est une méthode sûre et efficace capable d'aboutir à des greffons fonctionnels, même chez les patients sans hyperplasie parathyroïdienne. Les risques associés à la participation, incluant les complications locales telles que saignement ou infection et une dysfonction potentielle du greffon, sont considérés comme faibles. Cette évaluation est étayée par l'expérience clinique antérieure chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie rénale, où des techniques similaires ont donné des résultats favorables. Par mesure de précaution, dans les cas où les quatre glandes parathyroïdes sont involontairement retirées, au moins une glande sera implantée dans le muscle sternocléidomastoïdien, conformément à la pratique standard actuelle. Les patients peuvent bénéficier d'une procédure mini-invasive évitant la dissection musculaire. L'objectif plus large est d'établir une technique moins invasive comme nouveau standard de soins. Globalement, le rapport bénéfice-risque est considéré comme acceptable. Le critère d'évaluation principal de l'étude est le gradient de PTH entre les bras transplanté et non transplanté. Les critères secondaires incluent les niveaux de PTH mesurés dans les deux bras, les niveaux de calcium, le nombre de glandes autotransplantées, les complications per- et postopératoires, et la nécessité d'une supplémentation postopératoire en calcium et vitamine D. Cette étude est conçue comme un essai prospectif multicentrique incluant 100 patients. Elle évaluera la technique d'injection intramusculaire de tissu parathyroïdien normal broyé, en se concentrant à la fois sur les complications locales liées à la procédure de transplantation et sur la performance fonctionnelle du greffon au fil du temps. Un total de 100 patients sera inclus. L'analyse principale évaluera le ratio logarithmique des niveaux de PTH entre les bras transplanté et non transplanté six mois après la transplantation. Les patients seront analysés en deux sous-groupes : ceux avec un PTH basal bas (environ 10-15 %) et ceux avec un PTH basal normal (environ 85-90 %). Dans le groupe avec PTH basal bas, un échantillon de 10 patients fournit une puissance statistique supérieure à 90 % pour détecter une différence entre une moyenne d'hypothèse nulle correspondant à un ratio PTH de 1 et une moyenne alternative correspondant à un ratio de 1,5, en supposant un écart type de 0,32. Dans le groupe avec PTH basal normal, un écart type plus élevé est attendu ; avec 85 patients, la même taille d'effet peut être détectée avec 90 % de puissance en supposant un écart type de 1,15. Les calculs de taille d'échantillon ont été réalisés avec nQuery Advisor (version 2.0.1.0), en se basant sur des données publiées au niveau patient. Les centres participants réalisent environ 470 chirurgies thyroïdiennes annuellement, avec environ 30 % nécessitant une autotransplantation. Sur plusieurs centres, environ 140 patients devraient être inclus par an, permettant de terminer le recrutement en un an. Les participants seront recrutés dans les centres participants lorsqu'une thyroïdectomie (totale ou hémithyroïdectomie) est planifiée pour une maladie bénigne ou maligne. L'éligibilité sera déterminée sur la base des antécédents médicaux et des critères d'inclusion et d'exclusion prédéfinis. Tous les patients éligibles ayant donné leur consentement éclairé seront inclus.

Avant la participation à l'étude, tous les sujets subiront un examen physique, une évaluation des antécédents médicaux, une mesure de la taille et du poids, et une évaluation biologique des paramètres pertinents, incluant le calcium sérique préopératoire. Les critères d'inclusion comprennent les patients adultes (18 ans ou plus) subissant une chirurgie thyroïdienne pour une maladie bénigne ou maligne chez qui une autotransplantation parathyroïdienne est réalisée, et qui fournissent un consentement éclairé signé. Les critères d'exclusion incluent les patients sans autotransplantation parathyroïdienne, ceux atteints d'hyperparathyroïdie primaire ou secondaire, les individus de moins de 18 ans, et ceux qui ne fournissent pas de consentement éclairé.