Intramuskulär injektion av mosad paratyroidvävnad i en underarm under thyroideakirurgi för att förhindra permanent postoperativ paratyroidinsufficiens (IMIPAT-studien) - en prospektiv multricenterstudie (IMIPAT)

Parathyroideainsufficiens är en vanlig komplikation vid thyroideakirurgi, som uppträder i ungefär 6,6 % till 24 % av fallen. Upp till 4,4 % av patienterna utvecklar permanent hypoparathyreoidism, vilket kräver livslångt tillskott av kalcium och vitamin D för att upprätthålla normal kalciumhomeostas. För att minska risken för permanent postoperativ insufficiens reimplanteras devaskulariserade parathyroideakörtlar rutinmässigt intramuskulärt under thyroidektomi. Framgångsrik transplantatfunktion beror på noggrann preparering och fragmentering av vävnaden, vilket möjliggör adekvat nutrition genom diffusion tills revaskularisering sker.

Trots långvarig klinisk användning pågår en pågående debatt om den optimala tekniken för parathyroideaautotransplantation och om transplantation av normal parathyroideavävnad uppnår resultat jämförbara med hyperplastisk vävnad, som ses vid familjär eller renal hyperparathyreoidism. Hos patienter med renal hyperparathyreoidism har gynnsamma resultat rapporterats efter intramuskulär injektion eller underarmsimplantation av parathyroideaautograft. Tekniker för att preparera vävnad för injektion har också beskrivits. Bevis från tidigare studier indikerar att, även när normal parathyroideavävnad transplanteras under thyroidektomi, kan mätbara gradienter i parathyroideahormon (PTH) mellan transplanterad och icke-transplanterad arm detekteras, vilket tyder på bevarad transplantatviabilitet och funktion. Studien baseras på premissen att intramuskulär injektion av parathyroideavävnad är en säker och effektiv metod som kan uppnå funktionella transplantatresultat, även hos patienter utan parathyroideahyperplasi. Riskerna förknippade med deltagande, inklusive lokala komplikationer som blödning eller infektion och potentiell transplantatdysfunktion, anses vara låga. Denna bedömning stöds av tidigare klinisk erfarenhet hos patienter med renal hyperparathyreoidism, där liknande tekniker har gett gynnsamma resultat. Som en försiktighetsåtgärd, i fall där alla fyra parathyroideakörtlar oavsiktligt avlägsnas, kommer minst en körtel att implanteras i sternocleidomastoidmuskeln, i enlighet med nuvarande standardpraxis. Patienter kan dra nytta av en minimalt invasiv procedur som undviker muskeldissektion. Det bredare målet är att etablera en mindre invasiv teknik som en ny standard för vård. Överlag anses risk-nyttoprofilen vara acceptabel. Studiens primära slutpunkt är PTH-gradienten mellan den transplanterade och icke-transplanterade armen. Sekundära slutpunkter inkluderar PTH-nivåer mätta i båda armarna, kalciumnivåer, antalet autotransplanterade körtlar, intra- och postoperativa komplikationer samt behovet av postoperativt tillskott av kalcium och vitamin D. Denna studie är utformad som en prospektiv, multicentrisk prövning som involverar 100 patienter. Den kommer att utvärdera tekniken med intramuskulär injektion av mosad normal parathyroideavävnad, med fokus på både lokala komplikationer relaterade till transplantationsproceduren och transplantatets funktionella prestanda över tid. Totalt kommer 100 patienter att rekryteras. Den primära analysen kommer att bedöma den logtransformerade kvoten av PTH-nivåer mellan den transplanterade och icke-transplanterade armen sex månader efter transplantation. Patienter kommer att analyseras i två undergrupper: de med låg baslinje-PTH (ungefär 10–15 %) och de med normal baslinje-PTH (ungefär 85–90 %). I gruppen med låg baslinje-PTH ger ett urval på 10 patienter över 90 % statistisk styrka för att detektera en skillnad mellan en nollhypotesmedelvärde som motsvarar en PTH-kvot på 1 och ett alternativt medelvärde som motsvarar en kvot på 1,5, under antagande av en standardavvikelse på 0,32. I gruppen med normal baslinje-PTH förväntas en större standardavvikelse; med 85 patienter kan samma effektstorlek detekteras med 90 % styrka under antagande av en standardavvikelse på 1,15. Beräkningar av urvalsstorlek utfördes med nQuery Advisor (version 2.0.1.0), med antaganden baserade på publicerade patientnivådata. Deltagande centra utför ungefär 470 thyroideakirurgier årligen, med cirka 30 % som kräver autotransplantation. Över flera centra förväntas ungefär 140 patienter rekryteras per år, vilket möjliggör slutförande av rekryteringen inom ett år. Deltagare kommer att rekryteras vid deltagande centra när thyroidektomi (total eller hemithyroidektomi) planeras för benign eller malign sjukdom. Behörighet kommer att fastställas baserat på medicinsk historia och fördefinierade inklusions- och exklusionskriterier. Alla behöriga patienter som ger informerat samtycke kommer att inkluderas.

Innan studiedeltagande kommer alla deltagare att genomgå en fysisk undersökning, medicinsk historiebedömning, mätning av längd och vikt samt laboratorieutvärdering av relevanta biokemiska parametrar, inklusive preoperativt serumkalcium. Inklusionskriterier omfattar vuxna patienter (18 år eller äldre) som genomgår thyroideakirurgi för benign eller malign sjukdom där parathyroideaautotransplantation utförs, och som ger skriftligt informerat samtycke. Exklusionskriterier inkluderar patienter utan parathyroideaautotransplantation, de med primär eller sekundär hyperparathyreoidism, individer under 18 år och de som inte ger informerat samtycke.