Intramuskulární aplikace rozmělněné tkáně příštítných tělísek do předloktí při operaci štítné žlázy k prevenci trvalé pooperační insuficience příštítných tělísek (studie IMIPAT) – prospektivní multicentrická studie (IMIPAT)

Parathyroidální insuficience je častou komplikací chirurgického zákroku na štítné žláze, vyskytující se přibližně v 6,6 % až 24 % případů. Až 4,4 % pacientů vyvine trvalou hypoparathyroidismus, vyžadující celoživotní suplementaci vápníkem a vitaminem D k udržení normální homeostázy vápníku. Pro snížení rizika trvalé pooperační insuficience jsou devaskularizované příštítné tělísky rutinně reimplantovány intramuskulárně během tyreoidektomie. Úspěšná funkce štěpu závisí na pečlivé přípravě a fragmentaci tkáně, což umožňuje adekvátní výživu difúzí až do doby revaskularizace.

Navzdory dlouhodobému klinickému použití probíhá stále debata o optimální technice pro autotransplantaci příštítných tělísek a zda transplantace normální tkáně příštítných tělísek dosahuje výsledků srovnatelných s hyperplastickou tkání, jak je tomu u familiární nebo renální hyperparathyroidismus. U pacientů s renálním hyperparathyroidem byly hlášeny příznivé výsledky po intramuskulární injekci nebo implantaci autotransplantátu příštítných tělísek do předloktí. Byly také popsány techniky přípravy tkáně pro injekci. Důkazy z předchozích studií naznačují, že i když je normální tkáň příštítných tělísek transplantována během tyreoidektomie, lze detekovat měřitelné gradienty parathormonu (PTH) mezi transplantovanou a netransplantovanou paží, což naznačuje zachovanou životaschopnost a funkci štěpu. Studie je založena na předpokladu, že intramuskulární injekce tkáně příštítných tělísek je bezpečná a účinná metoda schopná dosáhnout funkčních výsledků štěpu, dokonce i u pacientů bez hyperplazie příštítných tělísek. Rizika spojená s účastí, včetně lokálních komplikací jako je krvácení nebo infekce a potenciální dysfunkce štěpu, jsou považována za nízká. Toto hodnocení je podpořeno předchozí klinickou zkušeností u pacientů s renálním hyperparathyroidem, kde podobné techniky přinesly příznivé výsledky. Jako opatření, v případech, kdy jsou neúmyslně odstraněny všechny čtyři příštítné tělísky, bude alespoň jedna žláza implantována do sternocleidomastoidního svalu v souladu s aktuální standardní praxí. Pacienti mohou těžit z minimálně invazivního výkonu, který se vyhne disekci svalu. Širším cílem je stanovit méně invazivní techniku jako nový standard péče. Celkově je profil rizika a přínosu považován za přijatelný. Primárním cílovým ukazatelem studie je gradient PTH mezi transplantovanou a netransplantovanou paží. Sekundární cílové ukazatele zahrnují hladiny PTH měřené na obou pažích, hladiny vápníku, počet autotransplantovaných žláz, intra- a pooperační komplikace a potřebu pooperační suplementace vápníkem a vitaminem D. Tato studie je navržena jako prospektivní multicentrická studie zahrnující 100 pacientů. Bude hodnocena technika intramuskulární injekce rozmačkané normální tkáně příštítných tělísek, se zaměřením jak na lokální komplikace související s transplantací, tak na funkční výkonnost štěpu v čase. Celkem bude zařazeno 100 pacientů. Primární analýza bude hodnotit logaritmicky transformovaný poměr hladin PTH mezi transplantovanou a netransplantovanou paží šest měsíců po transplantaci. Pacienti budou analyzováni ve dvou podskupinách: ti s nízkou bazální hladinou PTH (přibližně 10–15 %) a ti s normální bazální hladinou PTH (přibližně 85–90 %). Ve skupině s nízkou bazální hladinou PTH poskytuje vzorek 10 pacientů více než 90% statistickou sílu k detekci rozdílu mezi nulovou hypotézou odpovídající poměru PTH 1 a alternativní hypotézou odpovídající poměru 1,5, za předpokladu směrodatné odchylky 0,32. Ve skupině s normální bazální hladinou PTH se očekává větší směrodatná odchylka; s 85 pacienty lze stejnou velikost účinku detekovat s 90% silou za předpokladu směrodatné odchylky 1,15. Výpočty velikosti vzorku byly provedeny pomocí nQuery Advisor (verze 2.0.1.0), s předpoklady založenými na publikovaných datech na úrovni pacienta. Účastnická centra provádějí přibližně 470 chirurgických zákroků na štítné žláze ročně, přičemž asi 30 % vyžaduje autotransplantaci. V rámci více center se očekává zařazení přibližně 140 pacientů ročně, což umožní dokončení náboru do jednoho roku. Účastníci budou náborováni v účastnických centrech, když je plánována tyreoidektomie (totální nebo hemityreoidektomie) pro benigní nebo maligní onemocnění. Způsobilost bude určena na základě anamnézy a předem stanovených kritérií pro zařazení a vyloučení. Všichni způsobilí pacienti, kteří poskytnou informovaný souhlas, budou zařazeni.

Před účastí ve studii podstoupí všichni subjekty fyzikální vyšetření, posouzení anamnézy, měření výšky a hmotnosti a laboratorní vyšetření relevantních biochemických parametrů včetně preoperačního sérového vápníku. Kritéria pro zařazení zahrnují dospělé pacienty (18 let nebo starší) podstupující chirurgický zákrok na štítné žláze pro benigní nebo maligní onemocnění, u kterých je provedena autotransplantace příštítných tělísek a kteří poskytnou podepsaný informovaný souhlas. Kritéria pro vyloučení zahrnují pacienty bez autotransplantace příštítných tělísek, ty s primárním nebo sekundárním hyperparathyroidem, osoby mladší 18 let a ty, kteří neposkytnou informovaný souhlas.