Intramusculaire injectie van gepureerd bijschildklierweefsel in een onderarm tijdens schildklierchirurgie om permanente postoperatieve bijschildklierinsufficiëntie te voorkomen (IMIPAT-onderzoek) - een prospectieve multicenterstudie (IMIPAT)

Parathyroïdinsufficiëntie is een veelvoorkomende complicatie van schildklierchirurgie, die zich voordoet in ongeveer 6,6% tot 24% van de gevallen. Tot 4,4% van de patiënten ontwikkelt permanente hypoparathyreoïdie, wat levenslange suppletie met calcium en vitamine D vereist om de normale calciumhomeostase te behouden. Om het risico op permanente postoperatieve insufficiëntie te verminderen, worden gedevasculariseerde bijschildklieren routinematig intramusculair getransplanteerd tijdens thyreoïdectomie. Succesvolle graftfunctie hangt af van zorgvuldige voorbereiding en fragmentatie van het weefsel, waardoor adequate voeding door diffusie mogelijk is tot revascularisatie optreedt.

Ondanks langdurig klinisch gebruik, is er voortdurende discussie over de optimale techniek voor bijschildklierautotransplantatie en of transplantatie van normaal bijschildklierweefsel resultaten bereikt die vergelijkbaar zijn met hyperplastisch weefsel, zoals gezien bij familiale of renale hyperparathyreoïdie. Bij patiënten met renale hyperparathyreoïdie zijn gunstige resultaten gerapporteerd na intramusculaire injectie of onderarmimplantatie van bijschildklierautografts. Technieken voor het voorbereiden van weefsel voor injectie zijn ook beschreven. Bewijs uit eerdere studies geeft aan dat, zelfs wanneer normaal bijschildklierweefsel wordt getransplanteerd tijdens thyreoïdectomie, meetbare gradiënten in bijschildklierhormoon (PTH) tussen getransplanteerde en niet-getransplanteerde armen kunnen worden gedetecteerd, wat suggereert dat de graftlevensvatbaarheid en -functie behouden blijven. De studie is gebaseerd op de premisse dat intramusculaire injectie van bijschildklierweefsel een veilige en effectieve methode is die functionele graftresultaten kan bereiken, zelfs bij patiënten zonder bijschildklierhyperplasie. De risico's verbonden aan deelname, inclusief lokale complicaties zoals bloeding of infectie en potentiële graftdysfunctie, worden als laag beschouwd. Deze beoordeling wordt ondersteund door eerdere klinische ervaring bij patiënten met renale hyperparathyreoïdie, waar vergelijkbare technieken gunstige resultaten hebben opgeleverd. Als voorzorgsmaatregel, in gevallen waar alle vier de bijschildklieren per ongeluk worden verwijderd, zal ten minste één klier worden geïmplanteerd in de musculus sternocleidomastoideus, in overeenstemming met de huidige standaardpraktijk. Patiënten kunnen baat hebben bij een minimaal invasieve procedure die spierdissectie vermijdt. Het bredere doel is om een minder invasieve techniek vast te stellen als een nieuwe standaard van zorg. Over het algemeen wordt het risico-batenprofiel als acceptabel beschouwd. Het primaire eindpunt van de studie is het PTH-gradiënt tussen de getransplanteerde en niet-getransplanteerde armen. Secundaire eindpunten omvatten PTH-niveaus gemeten in beide armen, calciumniveaus, het aantal autotransplanteerde klieren, intra- en postoperatieve complicaties, en de behoefte aan postoperatieve calcium- en vitamine D-suppletie. Deze studie is ontworpen als een prospectieve, multicentrische trial met 100 patiënten. Het zal de techniek van intramusculaire injectie van gepureerd normaal bijschildklierweefsel evalueren, met focus op zowel lokale complicaties gerelateerd aan de transplantatieprocedure als de functionele prestaties van de graft over tijd. In totaal zullen 100 patiënten worden ingesloten. De primaire analyse zal de log-getransformeerde ratio van PTH-niveaus tussen de getransplanteerde en niet-getransplanteerde armen zes maanden na transplantatie beoordelen. Patiënten zullen worden geanalyseerd in twee subgroepen: degenen met een laag baseline PTH (ongeveer 10-15%) en degenen met een normaal baseline PTH (ongeveer 85-90%). In de groep met laag baseline PTH biedt een steekproef van 10 patiënten meer dan 90% statistische power om een verschil te detecteren tussen een nulhypothesemiddel overeenkomend met een PTH-ratio van 1 en een alternatief gemiddelde overeenkomend met een ratio van 1,5, uitgaande van een standaarddeviatie van 0,32. In de groep met normaal baseline PTH wordt een grotere standaarddeviatie verwacht; met 85 patiënten kan hetzelfde effectgrootte worden gedetecteerd met 90% power uitgaande van een standaarddeviatie van 1,15. Steekproefgrootteberekeningen werden uitgevoerd met nQuery Advisor (versie 2.0.1.0), met aannames gebaseerd op gepubliceerde patiëntniveaugegevens. Deelnemende centra voeren ongeveer 470 schildklieroperaties per jaar uit, waarbij ongeveer 30% autotransplantatie vereist. Over meerdere centra worden ongeveer 140 patiënten per jaar verwacht te worden ingesloten, waardoor voltooiing van rekrutering binnen één jaar mogelijk is. Deelnemers zullen worden gerekruteerd bij deelnemende centra wanneer thyreoïdectomie (totaal of hemithyreoïdectomie) gepland is voor goedaardige of kwaadaardige ziekte. Geschiktheid zal worden bepaald op basis van medische geschiedenis en vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria. Alle geschikte patiënten die geïnformeerde toestemming verlenen, zullen worden ingesloten.

Voorafgaand aan studiedeelname zullen alle proefpersonen een lichamelijk onderzoek, medische geschiedenisbeoordeling, meting van lengte en gewicht, en laboratoriumevaluatie van relevante biochemische parameters ondergaan, inclusief preoperatief serumcalcium. Inclusiecriteria omvatten volwassen patiënten (18 jaar of ouder) die schildklierchirurgie ondergaan voor goedaardige of kwaadaardige ziekte waarbij bijschildklierautotransplantatie wordt uitgevoerd, en die ondertekende geïnformeerde toestemming verlenen. Exclusiecriteria omvatten patiënten zonder bijschildklierautotransplantatie, degenen met primaire of secundaire hyperparathyreoïdie, personen jonger dan 18 jaar, en degenen die geen geïnformeerde toestemming verlenen.