Внутримышечная инъекция измельчённой ткани паращитовидной железы в предплечье во время операции на щитовидной железе для предотвращения постоянной послеоперационной недостаточности паращитовидных желёз (исследование IMIPAT) - проспективное многоцентровое исследование (IMIPAT)

Недостаточность паращитовидных желез является частым осложнением операций на щитовидной железе, возникающим примерно в 6,6–24% случаев. До 4,4% пациентов развивают постоянный гипопаратиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии кальцием и витамином D для поддержания нормального гомеостаза кальция. Для снижения риска постоянной послеоперационной недостаточности обескровленные паращитовидные железы обычно реимплантируют внутримышечно во время тиреоидэктомии. Успешная функция трансплантата зависит от тщательной подготовки и фрагментации ткани, что обеспечивает адекватное питание путем диффузии до восстановления кровоснабжения.

Несмотря на длительное клиническое применение, продолжаются дискуссии относительно оптимальной техники аутотрансплантации паращитовидных желез и того, достигает ли трансплантация нормальной ткани паращитовидных желез результатов, сопоставимых с гиперплазированной тканью, как при семейном или почечном гиперпаратиреозе. У пациентов с почечным гиперпаратиреозом сообщалось о благоприятных исходах после внутримышечной инъекции или имплантации аутотрансплантата паращитовидной железы в предплечье. Также описаны техники подготовки ткани для инъекции. Данные предыдущих исследований показывают, что даже при трансплантации нормальной ткани паращитовидных желез во время тиреоидэктомии можно обнаружить измеримые градиенты паратиреоидного гормона (ПТГ) между трансплантированной и нетрансплантированной руками, что свидетельствует о сохранении жизнеспособности и функции трансплантата. Исследование основано на предположении, что внутримышечная инъекция ткани паращитовидных желез является безопасным и эффективным методом, способным обеспечить функциональные результаты трансплантации даже у пациентов без гиперплазии паращитовидных желез. Риски, связанные с участием, включая местные осложнения, такие как кровотечение или инфекция, и потенциальную дисфункцию трансплантата, считаются низкими. Эта оценка подтверждается предыдущим клиническим опытом у пациентов с почечным гиперпаратиреозом, где аналогичные техники давали благоприятные результаты. В качестве меры предосторожности, в случаях, когда все четыре паращитовидные железы удалены непреднамеренно, по крайней мере одна железа будет имплантирована в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, в соответствии с текущей стандартной практикой. Пациенты могут получить пользу от малоинвазивной процедуры, избегающей рассечения мышцы. Более широкая цель — установить менее инвазивную технику в качестве нового стандарта лечения. В целом, соотношение риска и пользы считается приемлемым. Первичной конечной точкой исследования является градиент ПТГ между трансплантированной и нетрансплантированной руками. Вторичные конечные точки включают уровни ПТГ, измеренные в обеих руках, уровни кальция, количество аутотрансплантированных желез, интра- и послеоперационные осложнения, а также необходимость послеоперационной заместительной терапии кальцием и витамином D. Это исследование спланировано как проспективное многоцентровое испытание с участием 100 пациентов. Оно оценит технику внутримышечной инъекции измельченной нормальной ткани паращитовидных желез, уделяя внимание как местным осложнениям, связанным с процедурой трансплантации, так и функциональной эффективности трансплантата с течением времени. Всего будет включено 100 пациентов. Первичный анализ оценит логарифмически преобразованное соотношение уровней ПТГ между трансплантированной и нетрансплантированной руками через шесть месяцев после трансплантации. Пациенты будут проанализированы в двух подгруппах: с низким исходным уровнем ПТГ (примерно 10–15%) и с нормальным исходным уровнем ПТГ (примерно 85–90%). В группе с низким исходным уровнем ПТГ выборка из 10 пациентов обеспечивает статистическую мощность более 90% для обнаружения разницы между нулевой гипотезой, соответствующей соотношению ПТГ 1, и альтернативным средним, соответствующим соотношению 1,5, при условии стандартного отклонения 0,32. В группе с нормальным исходным уровнем ПТГ ожидается большее стандартное отклонение; при 85 пациентах тот же размер эффекта может быть обнаружен с мощностью 90% при условии стандартного отклонения 1,15. Расчеты размера выборки выполнены с использованием nQuery Advisor (версия 2.0.1.0), с допущениями, основанными на опубликованных данных на уровне пациентов. Участвующие центры выполняют примерно 470 операций на щитовидной железе ежегодно, причем около 30% требуют аутотрансплантации. В нескольких центрах ожидается включение примерно 140 пациентов в год, что позволяет завершить набор в течение одного года. Участники будут набираться в участвующих центрах, когда планируется тиреоидэктомия (полная или гемитиреоидэктомия) по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания. Приемлемость будет определяться на основе медицинского анамнеза и предопределенных критериев включения и исключения. Все подходящие пациенты, предоставившие информированное согласие, будут включены.

Перед участием в исследовании все субъекты пройдут физикальное обследование, оценку медицинского анамнеза, измерение роста и веса, а также лабораторную оценку соответствующих биохимических параметров, включая предоперационный сывороточный кальций. Критерии включения включают взрослых пациентов (18 лет и старше), переносящих операцию на щитовидной железе по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания, у которых выполняется аутотрансплантация паращитовидных желез, и которые предоставляют подписанное информированное согласие. Критерии исключения включают пациентов без аутотрансплантации паращитовидных желез, пациентов с первичным или вторичным гиперпаратиреозом, лиц младше 18 лет, а также тех, кто не предоставляет информированное согласие.