Donięśniowe wstrzyknięcie rozdrobnionej tkanki przytarczyc do przedramienia podczas operacji tarczycy w celu zapobieżenia trwałej pooperacyjnej niewydolności przytarczyc (badanie IMIPAT) – prospektywne badanie wieloośrodkowe (IMIPAT)

Niewydolność przytarczyc jest częstym powikłaniem po operacji tarczycy, występującym w około 6,6% do 24% przypadków. Do 4,4% pacjentów rozwija trwałą niedoczynność przytarczyc, wymagającą dożywotniej suplementacji wapniem i witaminą D w celu utrzymania prawidłowej homeostazy wapnia. Aby zmniejszyć ryzyko trwałej niewydolności pooperacyjnej, odżywione przytarczyce są rutynowo ponownie wszczepiane domięśniowo podczas tyreoidektomii. Udane funkcjonowanie przeszczepu zależy od starannego przygotowania i fragmentacji tkanki, co umożliwia odpowiednie odżywianie przez dyfuzję aż do wystąpienia rewaskularyzacji.

Pomimo długotrwałego stosowania klinicznego, trwa debata na temat optymalnej techniki autotransplantacji przytarczyc oraz tego, czy przeszczepienie normalnej tkanki przytarczyc osiąga wyniki porównywalne z tkanką rozrostową, jak ma to miejsce w przypadku rodzinnej lub nerkowej nadczynności przytarczyc. U pacjentów z nerkową nadczynnością przytarczyc odnotowano korzystne wyniki po domięśniowym wstrzyknięciu lub wszczepieniu przeszczepu autologicznego przytarczyc w przedramię. Opisano również techniki przygotowania tkanki do wstrzyknięcia. Dowody z wcześniejszych badań wskazują, że nawet gdy normalna tkanka przytarczyc jest przeszczepiana podczas tyreoidektomii, można wykryć mierzalne gradienty hormonu przytarczyc (PTH) między ramieniem z przeszczepem a ramieniem bez przeszczepu, co sugeruje zachowaną żywotność i funkcję przeszczepu. Badanie opiera się na założeniu, że domięśniowe wstrzyknięcie tkanki przytarczyc jest bezpieczną i skuteczną metodą zdolną do osiągnięcia funkcjonalnych wyników przeszczepu, nawet u pacjentów bez rozrostu przytarczyc. Ryzyka związane z udziałem, w tym powikłania miejscowe, takie jak krwawienie lub infekcja, oraz potencjalna dysfunkcja przeszczepu, są uważane za niskie. Ta ocena jest poprzednim doświadczeniem klinicznym u pacjentów z nerkową nadczynnością przytarczyc, gdzie podobne techniki przyniosły korzystne wyniki. Jako środek ostrożności, w przypadkach, gdy wszystkie cztery przytarczyce zostaną przypadkowo usunięte, co najmniej jeden gruczoł zostanie wszczepiony do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, zgodnie z obecną standardową praktyką. Pacjenci mogą skorzystać z małoinwazyjnej procedury, która unika rozwarstwienia mięśnia. Szerszym celem jest ustalenie mniej inwazyjnej techniki jako nowego standardu opieki. Ogólnie rzecz biorąc, profil korzyści do ryzyka jest uważany za akceptowalny. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest gradient PTH między ramieniem z przeszczepem a ramieniem bez przeszczepu. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują poziomy PTH mierzone w obu ramionach, poziomy wapnia, liczbę autotransplantowanych gruczołów, powikłania śród- i pooperacyjne oraz potrzebę pooperacyjnej suplementacji wapniem i witaminą D. To badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, wieloośrodkowe badanie z udziałem 100 pacjentów. Oceni ono technikę domięśniowego wstrzyknięcia zmiażdżonej normalnej tkanki przytarczyc, koncentrując się zarówno na powikłaniach miejscowych związanych z procedurą przeszczepienia, jak i na funkcjonalnej wydajności przeszczepu w czasie. Łącznie zostanie zrekrutowanych 100 pacjentów. Podstawowa analiza oceni logarytmicznie przekształcony stosunek poziomów PTH między ramieniem z przeszczepem a ramieniem bez przeszczepu sześć miesięcy po przeszczepie. Pacjenci zostaną przeanalizowani w dwóch podgrupach: tych z niskim wyjściowym PTH (około 10-15%) i tych z normalnym wyjściowym PTH (około 85-90%). W grupie z niskim wyjściowym PTH próbka 10 pacjentów zapewnia ponad 90% mocy statystycznej do wykrycia różnicy między średnią hipotezy zerowej odpowiadającej stosunkowi PTH wynoszącemu 1 a średnią hipotezy alternatywnej odpowiadającej stosunkowi 1,5, przy założeniu odchylenia standardowego wynoszącego 0,32. W grupie z normalnym wyjściowym PTH oczekuje się większego odchylenia standardowego; przy 85 pacjentach ten sam rozmiar efektu można wykryć z 90% mocą przy założeniu odchylenia standardowego wynoszącego 1,15. Obliczenia wielkości próby zostały wykonane przy użyciu nQuery Advisor (wersja 2.0.1.0), z założeniami opartymi na opublikowanych danych na poziomie pacjenta. Uczestniczące ośrodki wykonują około 470 operacji tarczycy rocznie, z czego około 30% wymaga autotransplantacji. W wielu ośrodkach oczekuje się rekrutacji około 140 pacjentów rocznie, co pozwala na ukończenie rekrutacji w ciągu jednego roku. Uczestnicy będą rekrutowani w uczestniczących ośrodkach, gdy planowana jest tyreoidektomia (całkowita lub hemityreoidektomia) z powodu choroby łagodnej lub złośliwej. Kwalifikowalność będzie określana na podstawie historii medycznej oraz wstępnie zdefiniowanych kryteriów włączenia i wyłączenia. Wszyscy kwalifikujący się pacjenci, którzy wyrażą świadomą zgodę, zostaną włączeni do badania.

Przed udziałem w badaniu wszyscy uczestnicy przejdą badanie fizykalne, ocenę historii medycznej, pomiar wzrostu i masy ciała oraz laboratoryjną ocenę odpowiednich parametrów biochemicznych, w tym przedoperacyjnego stężenia wapnia w surowicy. Kryteria włączenia obejmują dorosłych pacjentów (18 lat lub starszych) poddawanych operacji tarczycy z powodu choroby łagodnej lub złośliwej, u których przeprowadza się autotransplantację przytarczyc, oraz którzy wyrażają podpisaną świadomą zgodę. Kryteria wyłączenia obejmują pacjentów bez autotransplantacji przytarczyc, tych z pierwotną lub wtórną nadczynnością przytarczyc, osoby poniżej 18 roku życia oraz tych, którzy nie wyrażają świadomej zgody.