Intramuskuläre Injektion von zerkleinertem Nebenschilddrüsengewebe in einen Unterarm während einer Schilddrüsenoperation zur Verhinderung einer permanenten postoperativen Nebenschilddrüseninsuffizienz (IMIPAT-Studie) – eine prospektive multizentrische Studie (IMIPAT)

Parathyreoidale Insuffizienz ist eine häufige Komplikation der Schilddrüsenchirurgie, die in etwa 6,6 % bis 24 % der Fälle auftritt. Bis zu 4,4 % der Patienten entwickeln eine permanente Hypoparathyreoidismus, die eine lebenslange Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D erfordert, um die normale Kalziumhomöostase aufrechtzuerhalten. Um das Risiko einer permanenten postoperativen Insuffizienz zu verringern, werden devaskularisierte Nebenschilddrüsen routinemäßig während der Thyreoidektomie intramuskulär reimplantiert. Die erfolgreiche Funktion des Transplantats hängt von einer sorgfältigen Präparation und Fragmentierung des Gewebes ab, die eine ausreichende Ernährung durch Diffusion bis zur Revaskularisierung ermöglicht.

Trotz langjähriger klinischer Anwendung gibt es anhaltende Diskussionen über die optimale Technik für die Parathyreoidea-Autotransplantation und ob die Transplantation von normalem Nebenschilddrüsengewebe Ergebnisse erzielt, die mit hyperplastischem Gewebe vergleichbar sind, wie es bei familiärem oder renalem Hyperparathyreoidismus beobachtet wird. Bei Patienten mit renalem Hyperparathyreoidismus wurden günstige Ergebnisse nach intramuskulärer Injektion oder Unterarmimplantation von Parathyreoidea-Autotransplantaten berichtet. Auch Techniken zur Präparation von Gewebe für die Injektion wurden beschrieben. Erkenntnisse aus früheren Studien deuten darauf hin, dass selbst bei Transplantation von normalem Nebenschilddrüsengewebe während der Thyreoidektomie messbare Gradienten des Parathormons (PTH) zwischen transplantiertem und nicht transplantiertem Arm nachgewiesen werden können, was auf eine erhaltene Transplantatviabilität und -funktion hindeutet. Die Studie basiert auf der Prämisse, dass die intramuskuläre Injektion von Nebenschilddrüsengewebe eine sichere und effektive Methode ist, die funktionelle Transplantatergebnisse erzielen kann, selbst bei Patienten ohne Nebenschilddrüsenhyperplasie. Die mit der Teilnahme verbundenen Risiken, einschließlich lokaler Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen und möglicher Transplantatdysfunktion, werden als gering eingeschätzt. Diese Einschätzung wird durch frühere klinische Erfahrungen bei Patienten mit renalem Hyperparathyreoidismus gestützt, bei denen ähnliche Techniken zu günstigen Ergebnissen geführt haben. Als Vorsichtsmaßnahme wird in Fällen, in denen alle vier Nebenschilddrüsen versehentlich entfernt werden, mindestens eine Drüse gemäß der aktuellen Standardpraxis in den Musculus sternocleidomastoideus implantiert. Patienten könnten von einem minimal-invasiven Verfahren profitieren, das eine Muskelpräparation vermeidet. Das übergeordnete Ziel ist es, eine weniger invasive Technik als neuen Behandlungsstandard zu etablieren. Insgesamt wird das Risiko-Nutzen-Profil als akzeptabel angesehen. Der primäre Endpunkt der Studie ist der PTH-Gradient zwischen dem transplantierten und dem nicht transplantierten Arm. Sekundäre Endpunkte umfassen PTH-Spiegel, gemessen in beiden Armen, Kalziumspiegel, die Anzahl der autotransplantierten Drüsen, intra- und postoperative Komplikationen sowie den Bedarf an postoperativer Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung. Diese Studie ist als prospektive, multizentrische Studie mit 100 Patienten konzipiert. Sie wird die Technik der intramuskulären Injektion von zerkleinertem normalem Nebenschilddrüsengewebe evaluieren, wobei sowohl lokale Komplikationen im Zusammenhang mit dem Transplantationsverfahren als auch die funktionelle Leistung des Transplantats über die Zeit im Fokus stehen. Insgesamt werden 100 Patienten eingeschlossen. Die primäre Analyse wird das logarithmisch transformierte Verhältnis der PTH-Spiegel zwischen dem transplantierten und dem nicht transplantierten Arm sechs Monate nach der Transplantation bewerten. Die Patienten werden in zwei Subgruppen analysiert: solche mit niedrigem Ausgangs-PTH (etwa 10–15 %) und solche mit normalem Ausgangs-PTH (etwa 85–90 %). In der Gruppe mit niedrigem Ausgangs-PTH bietet eine Stichprobe von 10 Patienten eine statistische Power von über 90 %, um einen Unterschied zwischen einem Nullhypothesenmittelwert, der einem PTH-Verhältnis von 1 entspricht, und einem Alternativmittelwert, der einem Verhältnis von 1,5 entspricht, zu erkennen, unter Annahme einer Standardabweichung von 0,32. In der Gruppe mit normalem Ausgangs-PTH wird eine größere Standardabweichung erwartet; mit 85 Patienten kann derselbe Effekt mit einer Power von 90 % erkannt werden, unter Annahme einer Standardabweichung von 1,15. Die Berechnungen der Stichprobengröße wurden mit nQuery Advisor (Version 2.0.1.0) durchgeführt, wobei Annahmen auf veröffentlichten Patientendaten basieren. Die teilnehmenden Zentren führen jährlich etwa 470 Schilddrüsenoperationen durch, wobei etwa 30 % eine Autotransplantation erfordern. Über mehrere Zentren hinweg werden etwa 140 Patienten pro Jahr eingeschlossen, was eine Rekrutierungsdauer von einem Jahr ermöglicht. Teilnehmer werden in den teilnehmenden Zentren rekrutiert, wenn eine Thyreoidektomie (totale oder Hemithyreoidektomie) aufgrund einer benignen oder malignen Erkrankung geplant ist. Die Eignung wird anhand der Krankengeschichte und vordefinierter Ein- und Ausschlusskriterien bestimmt. Alle geeigneten Patienten, die eine informierte Einwilligung geben, werden eingeschlossen.

Vor der Studienteilnahme werden alle Probanden einer körperlichen Untersuchung, einer Anamneseerhebung, einer Messung von Größe und Gewicht sowie einer labortechnischen Auswertung relevanter biochemischer Parameter, einschließlich des präoperativen Serumkalziums, unterzogen. Die Einschlusskriterien umfassen erwachsene Patienten (18 Jahre oder älter), die sich einer Schilddrüsenoperation aufgrund einer benignen oder malignen Erkrankung unterziehen, bei denen eine Parathyreoidea-Autotransplantation durchgeführt wird und die eine unterschriebene informierte Einwilligung geben. Ausschlusskriterien sind Patienten ohne Parathyreoidea-Autotransplantation, solche mit primärem oder sekundärem Hyperparathyreoidismus, Personen unter 18 Jahren und solche, die keine informierte Einwilligung geben.