HISMAR : Évaluation peropératoire des marges à l'aide du scanner Histolog® pour réduire les réinterventions en chirurgie conservatrice du sein (HISMAR)

CONTEXTE Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes en Suisse, avec environ 6 500 nouveaux cas par an. La chirurgie conservatrice du sein (CCS, tumorectomie) est l'approche chirurgicale privilégiée pour les tumeurs localisées et permet d'obtenir des résultats de survie équivalents à la mastectomie lorsque des marges saines sont obtenues. Cependant, des taux de ré-excision de 20 à 30 % ont été rapportés dans des populations de CCS non sélectionnées.

Le risque de marges positives est particulièrement élevé dans certains sous-types histologiques spécifiques : les données publiées indiquent un risque relatif de marges positives de 2,21 pour le carcinome canalaire in situ (CCIS) et de 1,44 pour le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) par rapport au carcinome de type non spécialisé (NST) sans composante in situ. Une analyse rétrospective de 266 cas consécutifs éligibles de CCS au CHVR (2021-2024) a identifié un taux de réopération de 11,3 % (30/266). Une étude prospective de la littérature a rapporté une réduction de 30 % à 10 % lorsque l'examen histologique peropératoire était ajouté à la prise en charge standard.

DISPOSITIF Le scanner Histolog® (SamanTree Medical SA, Lausanne ; CE IVD Classe A, UDI 764017998003GV, logiciel v3.4.0) permet l'imagerie confocale par fluorescence en temps réel des surfaces fraîches des spécimens de tumorectomie ex vivo, sans traitement ni coloration des tissus, fournissant des images de qualité H&E en peropératoire. Le dispositif est déjà utilisé en routine clinique au CHVR.

OBJECTIF DE L'ÉTUDE Évaluer si l'utilisation systématique du scanner Histolog® en plus de la prise en charge standard réduit le taux de réopération de 50 % ou plus – de 11,3 % à ≤5,6 % – chez les patientes atteintes de CLI, de CCIS pur ou de NST+CCIS subissant une CCS au CHVR.

PLAN D'ÉTUDE Étude prospective, monobras, monocentrique de suivi des performances post-commercialisation (SPPC) (IVDR 2017/746). Comparateur : contrôle historique institutionnel validé (CHVR 2021-2024, même équipe chirurgicale, n=266, taux de réopération 11,3 %). Un plan randomisé n'était pas justifiable sur le plan éthique car le dispositif est déjà utilisé en routine au CHVR.

PROCÉDURE Après la tumorectomie, le spécimen frais subit une palpation standard puis une imagerie systématique par le scanner Histolog® (ex vivo, sur la surface du spécimen). À la discrétion du chirurgien, une évaluation radiologique standard est également réalisée. Les recoupes peropératoires sont décidées sur la base des résultats combinés de la prise en charge standard et du scanner Histolog®. Le spécimen est envoyé au laboratoire de pathologie institutionnel (ICH-CHVR) pour une histopathologie définitive. Le critère d'évaluation principal (recommandation de réopération) est déterminé par le comité multidisciplinaire de la tumeur sur la base de l'histopathologie finale, indépendamment des constatations peropératoires.

CRITÈRES D'ÉVALUATION Principal : taux de réopération (proportion de patientes pour lesquelles le comité de la tumeur recommande une ré-excision), évalué dans les 4 semaines suivant la CCS.

Secondaires : (1) taux de réopération par sous-groupe (CLI, CCIS pur, NST+CCIS) ; (2) taux et localisation des recoupes peropératoires ; (3) analyse des coûts ; (4) concordance exploratoire entre le statut des marges peropératoires et pathologique final.

ÉLIGIBILITÉ Inclusion : femmes ≥18 ans ; BPC/BAP confirmant un CLI, un CCIS pur ou un NST+CCIS ; CCS planifiée au CHVR ; eIC signé.

Exclusion : grossesse ; traitement néo-adjuvant antérieur ; indication de mastectomie ; hypersensibilité à l'acriflavine ; incapacité à consentir.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON n=228 patientes (205 évaluables minimum ; 10 % d'abandons). Calculé par test z pour un échantillon (Fleiss 1981) : α=0,05 bilatéral, puissance=80 %, p₀=11,3 %, p₁=5,6 %. Recrutement estimé : 3-3,5 ans.

ANALYSE STATISTIQUE Principal : test z pour une proportion (bilatéral, α=0,05) sur la population per-protocole, avec un IC exact à 95 % de Clopper-Pearson. Critère de réussite : p<0,05 et taux observé ≤5,6 %. Analyse de sensibilité sur la population en intention de traiter. Aucune analyse intermédiaire prévue.

ÉTHIQUE / RÉGLEMENTAIRE Catégorie A1 (ClinO-MD Art. 6a). CEC : Commission cantonale d'éthique du Valais (CCVS). Aucune approbation Swissmedic requise. Consentement éclairé électronique (eIC). Déclaration de conflit d'intérêts : l'investigateur principal a un contrat de conseil avec SamanTree Medical SA (honoraires institutionnels) ; atténuation : comité de la tumeur indépendant pour le critère d'évaluation, biostatisticien indépendant.

FINANCEMENT Budget institutionnel du CHVR. Aucun financement industriel.