HISMAR: Intraoperativ marginalbedömning med Histolog®-scannern för att minska återoperation vid brösträddande kirurgi (HISMAR)

BAKGRUND Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Schweiz, med cirka 6 500 nya fall årligen. Bröstbevarande kirurgi (BCS, lumpektomi) är den föredragna kirurgiska metoden för lokaliserade tumörer och uppnår likvärdiga överlevnadsresultat som mastektomi när negativa marginaler erhålls. Emellertid har återexcisionstakten på 20–30 % rapporterats i oselekterade BCS-populationer.

Risken för positiva marginaler är särskilt förhöjd vid specifika histologiska undertyper: publicerade data indikerar en relativ risk för positiva marginaler på 2,21 för duktal karcinom in situ (DCIS) och 1,44 för invasiv lobulär karcinom (ILC) jämfört med NST-karcinom utan in situ-komponent. En retrospektiv analys av 266 på varandra följande kvalificerade BCS-fall vid CHVR (2021–2024) identifierade en reoperationstakt på 11,3 % (30/266). En prospektiv studie i litteraturen rapporterade en minskning från 30 % till 10 % när intraoperativ histologisk skanning lades till standardvården.

ENHET Histolog®-skannern (SamanTree Medical SA, Lausanne; CE IVD-klass A, UDI 764017998003GV, programvara v3.4.0) möjliggör realtids-konfokal fluorescensavbildning av färska lumpektomiprovytor ex vivo, utan vävnadsbearbetning eller färgning, och ger H&E-kvalitetsbilder intraoperativt. Enheten används redan rutinmässigt kliniskt vid CHVR.

STUDIEOMRÅDE Att utvärdera om systematisk användning av Histolog®-skannern utöver standardvården minskar reoperationstakten med 50 % eller mer – från 11,3 % till ≤5,6 % – hos patienter med ILC, ren DCIS eller NST+DCIS som genomgår BCS vid CHVR.

STUDIEDESIGN Prospektiv, enarms-, encentrerad postmarknadsprestationsuppföljningsstudie (PMPF) (IVDR 2017/746). Jämförelse: validerad historisk institutionell kontroll (CHVR 2021–2024, samma kirurgteam, n=266, reoperationstakt 11,3 %). En randomiserad design var inte etiskt motiverbar eftersom enheten redan används rutinmässigt vid CHVR.

PROCEDUR Efter lumpektomi genomgår det friska provet standardpalpation följt av systematisk Histolog®-skanneravbildning (ex vivo, på provytan). Enligt kirurgens bedömning utförs även standard radiologisk bedömning. Intraoperativa omskärningar beslutas baserat på kombinerade standardvårds- och Histolog®-skannerfynd. Provet skickas till institutionens patologilaboratorium (ICH-CHVR) för slutgiltig histopatologi. Den primära slutpunkten (reoperationsrekommendation) fastställs av det multidisciplinära tumörrådet baserat på slutlig histopatologi, oberoende av intraoperativa fynd.

UTGÅNGSPUNKTER Primär: reoperationstakt (andel patienter för vilka tumörrådet rekommenderar återexcision), bedömd inom 4 veckor efter BCS.

Sekundära: (1) undergruppsreoperationstakter (ILC, ren DCIS, NST+DCIS); (2) intraoperativ omskärningstakt och lokalisation; (3) kostnadsanalys; (4) explorativ överensstämmelse mellan intraoperativ och slutlig patologisk marginalstatus.

BEHÖRIGHET Inkludering: kvinnor ≥18 år; CNB/VAB bekräftar ILC, ren DCIS eller NST+DCIS; planerad BCS vid CHVR; undertecknat eIC.

Exkludering: graviditet; tidigare neoadjuvant behandling; indikation för mastektomi; överkänslighet för akriflavin; oförmåga att samtycka.

STICKPROVSTORLEK n=228 patienter (205 utvärderbara minimum; 10 % bortfall). Beräknad med ettprovs z-test (Fleiss 1981): α=0,05 tvåsidig, styrka=80 %, p₀=11,3 %, p₁=5,6 %. Uppskattad rekrytering: 3–3,5 år.

STATISTISK ANALYS Primär: ettprovs z-test för en proportion (tvåsidig, α=0,05), per-protokoll-population, med exakt 95 % Clopper-Pearson CI. Godkännandekriterium: p<0,05 och observerad takt ≤5,6 %. Sensitivitetsanalys på ITT-population. Ingen interimanalys planerad.

ETISK/REGULATORISK Kategori A1 (ClinO-MD Art. 6a). CEC: Commission cantonale d'éthique du Valais (CCVS). Inget godkännande från Swissmedic krävs. Elektroniskt informerat samtycke (eIC). Deklarat intressekonflikt: PI har ett konsultavtal med SamanTree Medical SA (institutionell avgift); mildrande åtgärd: oberoende tumörrådsslutpunkt, oberoende biostatistiker.

FINANSIERING Institutionell budget för CHVR. Ingen industrifinansiering.