HISMAR: Intraoperační hodnocení okrajů pomocí skeneru Histolog® ke snížení nutnosti reoperace při operaci s uchováním prsu (HISMAR)

POZADÍ Rakovina prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním u žen ve Švýcarsku, s přibližně 6 500 novými případy ročně. Chirurgický zákrok s uchováním prsu (BCS, lumpektomie) je preferovaným chirurgickým přístupem pro lokalizované nádory a dosahuje srovnatelných výsledků přežití jako mastektomie, pokud jsou dosaženy negativní okraje. Nicméně v neselektovaných populacích BCS byly hlášeny míry reexcisí 20–30 %.

Riziko pozitivních okrajů je obzvláště zvýšené u specifických histologických podtypů: publikovaná data uvádějí relativní riziko pozitivních okrajů 2,21 pro duktální karcinom in situ (DCIS) a 1,44 pro invazivní lobulární karcinom (ILC) ve srovnání s NST karcinomem bez in situ složky. Retrospektivní analýza 266 po sobě jdoucích vhodných případů BCS v CHVR (2021–2024) identifikovala míru reoperací 11,3 % (30/266). Prospektivní studie v literatuře uvádí snížení z 30 % na 10 %, když byla k standardní péči přidána intraoperační histologická skenování.

ZAŘÍZENÍ Histolog® Scanner (SamanTree Medical SA, Lausanne; CE IVD třída A, UDI 764017998003GV, software v3.4.0) umožňuje zobrazení čerstvých povrchů vzorků lumpektomie ex vivo v reálném čase pomocí konfokální fluorescenční mikroskopie, bez zpracování nebo barvení tkáně, poskytující intraoperačně snímky kvality H&E. Zařízení je již v rutinním klinickém použití v CHVR.

CÍL STUDIE Vyhodnotit, zda systematické použití Histolog® Scanneru kromě standardní péče snižuje míru reoperací o 50 % nebo více – z 11,3 % na ≤5,6 % – u pacientek s ILC, čistým DCIS nebo NST+DCIS podstupujících BCS v CHVR.

DESIGN STUDIE Prospektivní, jednoramenná, jednocentrová studie sledování výkonnosti po uvedení na trh (PMPF) (IVDR 2017/746). Komparátor: ověřená historická institucionální kontrola (CHVR 2021–2024, stejný chirurgický tým, n=266, míra reoperací 11,3 %). Randomizovaný design nebyl eticky ospravedlnitelný, protože zařízení je již v rutinním použití v CHVR.

POSTUP Po lumpektomii je čerstvý vzorek podroben standardní palpaci a následně systematickému zobrazování Histolog® Scannerem (ex vivo, na povrchu vzorku). Na uvážení chirurga je provedeno také standardní radiologické vyšetření. Intraoperační přeřezy se rozhodují na základě kombinace standardní péče a nálezů Histolog® Scanneru. Vzorek je odeslán do institucionálního patologického laboratoře (ICH-CHVR) pro definitivní histopatologii. Primární endpoint (doporučení k reoperaci) je určen multidisciplinárním nádorovým týmem na základě konečné histopatologie, nezávisle na intraoperačních nálezech.

VÝSLEDKY Primární: míra reoperací (podíl pacientek, u kterých nádorový tým doporučí reexcisi), hodnoceno do 4 týdnů po BCS.

Sekundární: (1) míry reoperací v podskupinách (ILC, čistý DCIS, NST+DCIS); (2) míra a lokalizace intraoperačních přeřezů; (3) analýza nákladů; (4) průzkumná shoda mezi intraoperačním a konečným stavem okrajů.

ELEGIBILITA Zařazení: ženy ≥18 let; CNB/VAB potvrzující ILC, čistý DCIS nebo NST+DCIS; plánovaná BCS v CHVR; podepsaný eIC.

Vyloučení: těhotenství; předchozí neoadjuvantní léčba; indikace k mastektomii; přecitlivělost na akriflavin; neschopnost dát souhlas.

VELIKOST VZORKU n=228 pacientek (minimálně 205 hodnotitelných; 10 % drop-out). Vypočteno pomocí jednovýběrového z-testu (Fleiss 1981): α=0,05 oboustranně, síla=80 %, p₀=11,3 %, p₁=5,6 %. Odhadovaný nábor: 3–3,5 roku.

STATISTICKÁ ANALÝZA Primární: jednovýběrový z-test pro podíl (oboustranný, α=0,05), populace podle protokolu, s exaktním 95% Clopper-Pearsonovým intervalem spolehlivosti. Kritérium úspěchu: p<0,05 a pozorovaná míra ≤5,6 %. Senzitivní analýza na populaci ITT. Neplánuje se mezianalýza.

ETICKÉ/REGULAČNÍ Kategorie A1 (ClinO-MD čl. 6a). CEC: Commission cantonale d'éthique du Valais (CCVS). Není vyžadováno schválení Swissmedic. Elektronický informovaný souhlas (eIC). Deklarovaný střet zájmů: hlavní vyšetřovatel má konzultační dohodu se společností SamanTree Medical SA (institucionální poplatek); zmírnění: nezávislé stanovení endpointu nádorovým týmem, nezávislý biostatistik.

FINANCOVÁNÍ Institucionální rozpočet CHVR. Žádné financování z průmyslu.