A szívfunkciók mint új módszer a magzati vérszegénység értékelésére a méhen belüli magzati vérátömlesztés előtt és után

BEVEZETÉS

A magzati vérszegénységgel összefüggő keringési változások fontos szerepet játszanak a szövetek megfelelő oxigénellátásában. Magzati vérszegénység esetén hiperdinamikus keringés és megnövekedett perctérfogat fordult elő. Ennek oka a vér viszkozitásának csökkenése, a szív összehúzódásának fokozódása és a hipoxia miatti perifális értágulat. A jelenlegi gyakorlatban a Doppler alkalmazása a középső agyi artéria (MCA) szisztolés csúcssebességének (PSV) értékelésében a fő paraméter a magzati vérszegénység szűrésében. A súlyos magzati vérszegénység az adaptív mechanizmusok folyamatos elvesztését okozza a szövetekbe szállított oxigénhiány miatt. Végül a magzati acidózis metabolikus változások sorozataként alakul ki, ami növeli a perinatális morbiditást és mortalitást. A szív dekompenzációja nem a fő mechanizmus, amely részt vesz a nyilvánvaló magzati hydrops kialakulásában, azonban a súlyos vérszegénység szív ischaemiát, csökkent összehúzódást és diszfunkciót okozhat. A szívizom teljesítményindexe (MPI) egy nem invazív technika, amely pulzáló Doppler segítségével értékeli a szisztolés és diasztolés szívműködést. Tsutsumi et al. volt az első leírt magzati MPI értékelés, majd számos tanulmány kimutatta, hogy ez egy egyszerű és megismételhető technika. Sokan szignifikáns változásokat mutattak ki a magzati MPI-ben az intrauterin növekedési korlátozás, az iker-iker transzfúziós szindróma, a cukorbetegség és a magzati gyulladásos válasz szindróma esetén. Hasonlóképpen, a magzati vérszegénység változást okoz a szív összehúzódásában és az MPI-ben, mivel a szívfunkciók egyike szerepet játszhat a betegség súlyosságának és prognózisának értékelésében.

Betegek és módszerek:

Ezt a prospektív vizsgálatot a magzatgyógyászattal foglalkozó harmadlagos beutaló központban (Fetal Medicine Unit, Kairói Egyetem, Egyiptom) végzik 2017 áprilisa és 2018 áprilisa között. Az Rh-izoimmunizált egyedülálló terhességben szenvedő nőket felkérik, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. Minden résztvevőtől tájékozott hozzájárulást kell kérni. A tanulmány etikai bizottságának jóváhagyását a Nemzeti Kutatóközpont Bioetikai Bizottsága adja (szám: 17 008, felvételi időpont: 2017. január).

Ez egy prospektív tanulmány lesz. A betegeket az Rh izoimmunizált betegek közül választják ki (pozitív indirekt Coomb-teszt titere), akiknél intrauterin vérátömlesztést terveznek. Ez a méhen belüli vérátömlesztés a magzati vérszegénység következménye, és akkor észlelhető, ha a középső agyi artériában a PSV (csúcs szisztolés sebesség) mérése több mint 1,5 MoM (a medián többszöröse) a Kairói Egyetem Magzati Orvostudományi Egységének protokollja szerint. Minden magzat mentes a strukturális és funkcionális Magzati és echokardiográfiás anomáliáktól.

A terhességi kort az utolsó menstruációs időszak (LMP) első időpontjától számítjuk. Ha a páciens nem biztos a dátumában, a terhességi kort az első ultrahangvizsgálat alapján határozzák meg. A kiválasztott betegeket hetente ellenőrizni fogják a 18 hetes terhességi kortól a 28 hetes terhességi korig.

Minden vizsgálatot hasi üregben végeznek, 3,5-5,0 MHz-es íves frekvenciával szonda és Voluson E10 berendezés (General Electric Medical Systems, Ausztria). Az adatok elektronikus táblázatba kerülnek (Excel, Microsoft Corporation, USA).

A magzati hemoglobin (Hb) szintjét a transzfúzió előtt és a vérátömlesztés után gyűjtött vérmintákban mérik, mielőtt kihúzzák a tűt a köldökvénából.

Vénás és artériás Doppler indexek:

1. Középső agyi artéria (MCA) csúcs szisztolés sebesség (PSV):

   Három egymást követő PSV legnagyobb mérése kerül rögzítésre. a magzati MCA lefolyását színes Doppler segítségével azonosítjuk. A magzat axiális agyszakaszát, beleértve a thalamit és a cavitas septi pellucidot (CSP), megkapják. És az MCA-t a sphenoid csont nagy szárnya mentén fogják el. Az artériát a kiindulási pont közelében vizsgáljuk meg, 20 fok alatti besugárzási szöggel.

2. A köldökartéria pulzitási indexe (PI) és rezisztencia indexe (RI):

   Mindkét köldökartériából mintát vesznek a placenta behelyezése közelében, és ultrahangos 3,5-5 MHz-es konvex szondákat használnak, az insonációs szög <30° lesz, és a minta térfogatát úgy állítják be, hogy az az egész érre kiterjedjen.

3. Ductus venosus (DV) Doppler:

A DV-ből származó áramlási sebességeket színes Doppler képalkotással azonosítják a jobb ventrális középsagittális síkban. A pulzáló Doppler-kapu a köldök sinus disztális részébe kerül. A tipikus DV hullámforma elérésekor legalább három egymást követő hullámforma kerül rögzítésre <30 inszonációs szöggel. A következő változókat mérjük: S-hullám, D-hullám, vénák pulzitási indexe (PIV) és ellenállási index (RI).

A szív funkciói:

1. Globális szívműködés a módosított szívizom teljesítményindex (Mod-MPI) alapján:

   Minden becslést a magzati test- és légzőmozgások hiányában és az anya önkéntes felfüggesztett légzése mellett kell elvégezni. Különös figyelmet kell fordítani a Doppler-sweep ábrázolásának sebességére az ultrahang képernyőn a rendelkezésre álló legnagyobb sebesség (15 cm/s) használatával a Doppler-követés összetevőinek egyértelmű azonosítása érdekében. Ezenkívül az E/A hullámforma mindig pozitív áramlásként jelenik meg. A besugárzási szög mindig 30◦ alatt marad, és a mechanikai és termikus indexek soha nem haladják meg az 1-et. A magzati mellkas keresztmetszeti képe négykamrás nézetben és a szív apikális vetülete készül. A Doppler-minta térfogatát a felszálló aorta oldalfalára, az AV (aortabillentyű) alá és közvetlenül az MV (mitrális billentyű) fölé helyezik. A Doppler-nyomvonal tiszta visszhangot fog mutatni, amely megfelel a két szelep nyitásának és zárásának az E/A (mitrális szelep) és az AF (aortaáramlás) hullámalak elején és végén. Az időtartamokat ezután a következőképpen becsülik meg: az izovolumetrikus összehúzódási időt (ICT) az MV zárásától az AV nyitásáig, az ET (ejekciós időt) a nyitástól az AV zárásáig, és az IRT (izovolumetrikus relaxációs idő) az AV zárásától az MV nyitásáig. A Mod-MPI végső értéke a következőképpen kerül kiszámításra: (ICT+IRT)/ET.

2. Szisztolés szívműködés a négydimenziós (4D) spatiotemporális képalkotó korrelációs (STIC) ultrahangos technikával:

   A magzati szívkamra térfogatát négydimenziós (4D) spatiotemporális képalkotó korrelációs (STIC) ultrahangos technikával mérjük. A virtuális szerv számítógéppel segített analízis (VOCAL) technikát fogják használni a szisztolés és diasztolés kamrai térfogatának hat szakaszából álló sorozat készítésére. Mindegyik térfogatot az előzőhöz képest 60 fokos elforgatás után kapjuk meg egy rögzített tengely körül, amely a szív csúcsától az egyes atrioventrikuláris billentyűket szimmetrikusan elosztó pontig terjed. Az egyes kamrák körvonalait manuálisan megrajzolják, és megbecsülik a bal és jobb kamra 4D térfogatát szisztoléban és diasztoléban. Ezután az egyes kamrák lökettérfogatát úgy számítják ki, hogy a szisztoléban lévőt levonják a diasztoléban lévőből, és a perctérfogatot úgy számítják ki, hogy a lökettérfogatot megszorozzák a magzati szívfrekvenciával.

3. A diasztolés szívfunkció a kamrai telődés E és A hullámformáinak maximális sebessége közötti összefüggés alapján értékelve (E/A arány):

A szívciklus magzati diasztolés komponensének felmérése spektrális Doppler segítségével történik az atrioventrikuláris (AV) billentyűkön keresztül. A Doppler-mintakapu közvetlenül az AV-szelepek alatt található, ahol a normál magzatban általában kétfázisú hullámforma jelenik meg, és a kaput 2 és 3 mm között tartják. Az első komponens E (korai vagy passzív) hullámként ismert, és a szívizom relaxációs folyamatához és a kamrák által kifejtett negatív nyomáshoz kapcsolódik. A második komponens az A (pitvari, aktív vagy késői) hullám, amely a pitvari összehúzódást jelenti a kamratöltés során. Az arányt úgy kapjuk meg, hogy az E csúcssebességeit elosztjuk az A hullámalakokkal. A felvételek a magzati szív 4 kamrás nézetének szintjén készülnek, akár egy hátsó, akár egy elülső apikális vetületben. Az interventricularis septumot láthatóvá kell tenni, és 0 fokban kell igazítani a Doppler-sugárral, és a besugárzási szög < 20 fok.