Hartfuncties als een nieuwe methode voor de evaluatie van foetale anemie vóór en na intra-uteriene foetale bloedtransfusie

INVOERING

Veranderingen in de bloedsomloop geassocieerd met foetale anemie spelen een belangrijke rol bij het handhaven van voldoende weefseloxygenatie. Bij foetale anemie traden hyperdynamische circulatie en verhoogde cardiale output op. Dit komt door een verminderde viscositeit van bloed, verhoogde contractiliteit van het hart en perifere vasodilatatie als gevolg van hypoxie. In de huidige praktijk is het gebruik van Doppler bij de beoordeling van de systolische pieksnelheid (PSV) van de middelste hersenslagader (MCA) de belangrijkste parameter bij het screenen van foetale anemie. Ernstige foetale bloedarmoede veroorzaakt continu verlies van adaptieve mechanismen als gevolg van een gebrek aan zuurstof dat aan de weefsels wordt afgegeven. Ten slotte ontstaat foetale acidose als een opeenvolging van metabole veranderingen, waardoor de perinatale morbiditeit en mortaliteit toenemen. Cardiale decompensatie is niet het belangrijkste mechanisme dat betrokken is bij de ontwikkeling van openlijke foetale hydrops, maar ernstige bloedarmoede kan cardiale ischemie, verminderde contractiliteit en disfunctie veroorzaken. Myocardial Performance Index (MPI) is een niet-invasieve techniek die de systolische en diastolische hartfunctie evalueert door middel van gepulste Doppler. Tsutsumi et al. was de eerste beschreven foetale MPI-evaluatie, daarna hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat het een eenvoudige en repliceerbare techniek is. Velen hebben significante veranderingen aangetoond in foetale MPI in intra-uteriene groeirestrictie, ontvangende foetussen met tweeling-tweelingtransfusiesyndroom, diabetes en foetaal inflammatoir responssyndroom. Evenzo veroorzaakt foetale anemie veranderingen in cardiale contractiliteit en MPI, aangezien een van de hartfuncties een rol kan spelen bij de evaluatie van de ernst van de ziekte en de prognose.

Patienten en methodes:

Deze prospectieve studie zal worden uitgevoerd in een tertiair verwijzingscentrum voor foetale geneeskunde (Fetal Medicine Unit, Cairo University, Egypte) van april 2017 tot april 2018. Vrouwen met eenlingzwangerschappen met Rh-isoimmunisatie zullen worden gevraagd om aan het onderzoek deel te nemen. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers. De goedkeuring van de ethische commissie voor de studie komt van de bio-ethische commissie van het National Research Center (nummer: 17 008, toelatingsdatum: januari 2017).

Dit wordt een prospectieve studie. Patiënten zullen worden geselecteerd uit Rh iso-geïmmuniseerde patiënten (positieve titer van indirecte coomb-test) die een intra-uteriene bloedtransfusie gepland hebben. Deze intra-uteriene bloedtransfusie is het gevolg van foetale anemie en wordt gedetecteerd wanneer de meting van PSV (systolische pieksnelheid) van de middelste hersenslagader meer is dan 1,5 MoM (veelvoud van de mediaan) volgens het protocol van de Fetal Medicine-eenheid van de Universiteit van Caïro. Alle foetussen zijn vrij van structurele en functionele foetale en echocardiografische anomaliescans.

De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste datum van de laatste menstruatie (LMP). Als de patiënt niet zeker is van haar data, wordt de zwangerschapsduur gebaseerd op de eerste echografie. Geselecteerde patiënten zullen wekelijks worden gecontroleerd vanaf een zwangerschapsduur van 18 weken tot een zwangerschapsduur van 28 weken.

Alle onderzoeken worden abdominaal uitgevoerd met een gebogen 3,5-5,0 MHz sonde en Voluson E10-apparatuur (General Electric Medical Systems, Oostenrijk). De gegevens worden ingevoerd in een elektronische spreadsheet (Excel, Microsoft Corporation, VS).

Het foetaal hemoglobinegehalte (Hb) wordt gemeten in bloedmonsters die zijn afgenomen vóór transfusie en na bloedtransfusie voordat de naald uit de navelstreng wordt teruggetrokken.

Veneuze en arteriële Doppler-indices:

1. Middelste cerebrale arterie (MCA) piek systolische snelheid (PSV):

   De grootste meting van drie opeenvolgende PSV's wordt geregistreerd. het verloop van de foetale MCA zal worden geïdentificeerd door kleurendoppler te gebruiken. Een axiaal hersengedeelte van de foetus, inclusief de thalami en de cavitas septi pellucid (CSP), zal worden verkregen. En de MCA zal gevangen worden langs de grote vleugel van het wiggenbeen. De slagader wordt dicht bij de oorsprong onderzocht met een insonatiehoek < 20 graden.

2. Pulsility Index (PI) en resistente index (RI):

   Beide navelstrengslagaders zullen worden bemonsterd dicht bij de placenta-insertie en ultrasone 3,5-5-MHz convexe sondes zullen worden gebruikt, de insonatiehoek zal <30° zijn en het monstervolume zal worden aangepast om het hele vat te bedekken.

3. Ductus venosus (DV) Doppler:

De stroomsnelheden van de DV zullen worden geïdentificeerd met behulp van kleuren Doppler-beeldvorming in een rechter ventraal midsagittaal vlak. De gepulseerde Doppler-poort wordt in het distale deel van de navelstrengsinus geplaatst. Wanneer de typische DV-golfvorm wordt verkregen, worden ten minste drie opeenvolgende golfvormen opgenomen met een insonatiehoek < 30. De volgende variabelen worden gemeten: S-golf, D-golf, pulsatiliteitsindex voor aders (PIV) en weerstandsindex (RI).

Hartfuncties:

1. Globale hartfunctie geëvalueerd door Modified Myocardial Performance Index (Mod-MPI):

   Alle schattingen worden gedaan bij afwezigheid van foetale corporale en ademhalingsbewegingen en met de moeder in vrijwillige onderbroken ademhaling. Er zal speciale aandacht worden besteed aan de snelheid van de Doppler-sweeprepresentatie op het ultrasone scherm met behulp van de hoogst beschikbare snelheid (15 cm/s) voor een duidelijke identificatie van de componenten van de Doppler-tracering. Bovendien wordt de E/A-golfvorm altijd weergegeven als een positieve stroom. De insonatiehoek wordt altijd onder de 30◦ gehouden en de mechanische en thermische indices zullen nooit hoger zijn dan 1. Er wordt een dwarsdoorsnede van de foetale thorax in de vierkamerweergave en een apicale projectie van het hart verkregen. Het Doppler-monstervolume wordt op de laterale wand van de aorta ascendens geplaatst, onder de AV (aortaklep) en net boven de MV (mitraalklep). De Doppler-trace zal een duidelijke echo laten zien die overeenkomt met het openen en sluiten van de twee kleppen aan het begin en aan het einde van de golfvormen E/A (mitraalklep) en AF (aortastroom). De tijdsperioden worden dan als volgt geschat: de isovolumetrische contractietijd (ICT) wordt geschat vanaf de sluiting van de MV tot de opening van de AV, de ET (ejectietijd) vanaf de opening tot de sluiting van de AV, en de IRT (de isovolumetrische relaxatietijd) van het sluiten van de AV tot het openen van de MV. De uiteindelijke waarde voor de Mod-MPI wordt berekend als: (ICT+IRT)/ET.

2. Systolische hartfunctie met behulp van de vierdimensionale (4D) Spatiotemporal Imaging Correlatie (STIC) echografietechniek:

   Foetale hartventriculaire volumes zullen worden gemeten met behulp van de vierdimensionale (4D) spatiotemporele beeldcorrelatie (STIC) ultrasone techniek. De Virtual Organ Computer-aided AnaLysis (VOCAL)-techniek zal worden gebruikt om een ​​reeks van zes secties van elk ventriculair volume in systole en diastole te verkrijgen. Elk volume wordt verkregen na een rotatie van 60 graden ten opzichte van het vorige rond een vaste as die zich uitstrekt van de top van het hart tot het punt dat elke atrioventriculaire klep symmetrisch verdeelt. De contouren van elk ventrikel worden handmatig getekend en de 4D-volumes van de linker- en rechterventrikel in systole en diastole worden geschat. Het slagvolume voor elk ventrikel wordt dan berekend door het slagvolume in systole af te trekken van het slagvolume in diastole en het hartminuutvolume wordt berekend door het slagvolume te vermenigvuldigen met de hartslag van de foetus.

3. Diastolische hartfunctie geëvalueerd door relatie tussen de maximale snelheden van de E- en A-golfvormen van ventriculaire vulling (E/A-ratio):

Beoordeling van de foetale diastolische component van de hartcyclus wordt uitgevoerd met spectrale Doppler via de atrioventriculaire (AV) kleppen. De Doppler-bemonsteringspoort bevindt zich net onder de AV-kleppen waar gewoonlijk een bifasische golfvorm wordt weergegeven bij een normale foetus en wordt tussen 2 en 3 mm gehouden. De eerste component staat bekend als de E (vroege of passieve) golf en houdt verband met het proces van myocardiale relaxatie en negatieve druk die door de ventrikels wordt uitgeoefend. De tweede component is de A (atriale, actieve of late) golf en vertegenwoordigt de atriale contractie tijdens ventriculaire vulling. De verhouding wordt verkregen door de verdeling van de pieksnelheden van de E over de A-golfvormen. Opnames worden verkregen op het niveau van het 4-kameraanzicht van het foetale hart in een posterieure of anterieure apicale projectie. Het interventriculaire septum moet worden gevisualiseerd en uitgelijnd op 0 graden met de Doppler-straal en de insonatiehoek < 20 graden.