Funzioni cardiache come nuovo metodo per la valutazione dell'anemia fetale pre e post trasfusione di sangue fetale intrauterino

INTRODUZIONE

I cambiamenti circolatori associati all'anemia fetale hanno un ruolo importante nel mantenere una sufficiente ossigenazione dei tessuti. Con l'anemia fetale, si sono verificati circolazione iperdinamica e aumento della gittata cardiaca. Ciò è dovuto alla ridotta viscosità del sangue, all'aumento della contrattilità del cuore e alla vasodilatazione periferica dovuta all'ipossia. Nella pratica corrente, l'utilizzo del Doppler nella valutazione della velocità sistolica di picco (PSV) dell'arteria cerebrale media (MCA) è il parametro principale nello screening dell'anemia fetale. L'anemia fetale grave causa la continua perdita dei meccanismi di adattamento a causa della mancanza di ossigeno erogato ai tessuti. Infine, l'acidosi fetale risulta come una sequenza di cambiamenti metabolici che aumentano la morbilità e la mortalità perinatali. Lo scompenso cardiaco non è il meccanismo principale coinvolto nello sviluppo dell'idrope fetale conclamata, tuttavia, l'anemia grave può causare ischemia cardiaca, ridotta contrattilità e disfunzione. L'indice di prestazione del miocardio (MPI) è una tecnica non invasiva che valuta la funzione cardiaca sistolica e diastolica mediante Doppler pulsato. Tsutsumi et al. è stata la prima valutazione descritta del MPI fetale poi diversi studi hanno dimostrato che si tratta di una tecnica semplice e replicabile. Molti hanno dimostrato cambiamenti significativi nell'MPI fetale nella restrizione della crescita intrauterina, nei feti riceventi della sindrome da trasfusione gemellare, nel diabete e nella sindrome da risposta infiammatoria fetale. Allo stesso modo, l'anemia fetale provoca cambiamenti nella contrattilità cardiaca e l'MPI poiché una delle funzioni cardiache può avere un ruolo nella valutazione della gravità e della prognosi della malattia.

Pazienti e metodi:

Questo studio prospettico sarà condotto presso un centro di riferimento terziario per la medicina fetale (Unità di medicina fetale, Università del Cairo, Egitto) da aprile 2017 ad aprile 2018. Le donne con gravidanze singole con isoimmunizzazione Rh saranno invitate a partecipare allo studio. Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti. L'approvazione del comitato etico per lo studio sarà da parte del Comitato di Bioetica del Centro Nazionale delle Ricerche (numero: 17 008, data di ammissione: gennaio 2017).

Questo sarà uno studio prospettico. I pazienti saranno selezionati tra i pazienti Rh isoimmunizzati (titolo positivo del test di coombs indiretto) che devono sottoporsi a trasfusione di sangue intrauterino. Questa trasfusione di sangue intrauterino è dovuta all'anemia fetale e viene rilevata quando la misurazione del PSV (velocità sistolica di picco) dell'arteria cerebrale media è superiore a 1,5 MoM (multiplo della mediana) secondo il protocollo dell'unità di medicina fetale dell'Università del Cairo. Tutti i feti sono privi di scansione di anomalie fetali ed ecocardiografiche strutturali e funzionali.

L'età gestazionale sarà ottenuta dalla prima data dell'ultimo periodo mestruale (LMP). Se la paziente non è sicura delle sue date, l'età gestazionale sarà basata sulla prima ecografia. I pazienti selezionati saranno monitorati settimanalmente da 18 settimane di età gestazionale fino a 28 settimane di età gestazionale.

Tutti gli esami verranno eseguiti in sede addominale con una curva 3,5-5,0 MHz sonda e apparecchiature Voluson E10 (General Electric Medical Systems, Austria). I dati verranno inseriti in un foglio di calcolo elettronico (Excel,Microsoft Corporation, USA).

I livelli di emoglobina fetale (Hb) saranno misurati nei campioni di sangue raccolti prima della trasfusione e dopo la trasfusione di sangue prima del ritiro dell'ago dalla vena ombelicale.

Indici Doppler venosi e arteriosi:

1. Velocità sistolica di picco (PSV) dell'arteria cerebrale media (MCA):

   Verrà registrata la misura maggiore di tre PSV consecutivi. il decorso dell'MCA fetale sarà identificato mediante color Doppler. Verrà ottenuta una sezione cerebrale assiale del feto, inclusi il talamo e la cavitas septi pellucid (CSP). E l'MCA verrà catturato lungo la grande ala dell'osso sfenoidale. L'arteria sarà esaminata vicino alla sua origine con angolo di insonazione < 20 gradi.

2. Indice di pulsatilità dell'arteria ombelicale (PI) e indice di resistenza (RI):

   Entrambe le arterie ombelicali saranno campionate vicino all'inserzione placentare e verranno utilizzate sonde convesse ad ultrasuoni da 3,5-5 MHz, l'angolo di insonazione sarà <30° e il volume del campione sarà regolato per coprire l'intero vaso.

3. Doppler del dotto venoso (DV):

Le velocità di flusso dal DV saranno identificate utilizzando l'imaging color Doppler in un piano sagittale medio ventrale destro. Il gate Doppler pulsato verrà posizionato nella porzione distale del seno ombelicale. Quando si ottiene la tipica forma d'onda DV, verranno registrate almeno tre forme d'onda consecutive con angolo di insonazione < 30. Verranno misurate le seguenti variabili: onda S, onda D, indice di pulsatilità delle vene (PIV) e indice di resistenza (RI).

Funzioni cardiache:

1. Funzione cardiaca globale valutata mediante Modified Myocardial Performance Index (Mod-MPI):

   Tutte le valutazioni saranno effettuate in assenza di movimenti corporei e respiratori fetali e con la madre in respirazione sospesa volontaria. Particolare attenzione sarà data alla velocità della rappresentazione dello sweep Doppler sullo schermo ad ultrasuoni utilizzando la massima velocità disponibile (15 cm/s) per una chiara identificazione dei componenti del tracciato Doppler. Inoltre, la forma d'onda E/A sarà sempre visualizzata come flusso positivo. L'angolo di insonazione sarà sempre mantenuto al di sotto di 30◦ e gli indici meccanici e termici non supereranno mai 1. Si otterrà un'immagine in sezione trasversale del torace fetale nella vista a quattro camere e una proiezione apicale del cuore. Il volume del campione Doppler verrà posizionato sulla parete laterale dell'aorta ascendente, sotto l'AV (valvola aortica) e appena sopra la MV (valvola mitrale). Il tracciato Doppler mostrerà una chiara eco corrispondente all'apertura e alla chiusura delle due valvole all'inizio e alla fine delle forme d'onda E/A (valvola mitrale) e AF (flusso aortico). I periodi di tempo saranno quindi stimati come segue: il tempo di contrazione isovolumetrica (ICT) sarà stimato dalla chiusura della VM, all'apertura dell'AV, l'ET (tempo di eiezione) dall'apertura alla chiusura dell'AV, e l'IRT (il tempo di rilassamento isovolumetrico) dalla chiusura dell'AV all'apertura dell'MV. Il valore finale per il Mod-MPI sarà calcolato come: (ICT+IRT)/ET.

2. Funzione cardiaca sistolica utilizzando la tecnica ecografica quadridimensionale (4D) di correlazione dell'imaging spaziotemporale (STIC):

   I volumi ventricolari del cuore fetale saranno misurati utilizzando la tecnica ecografica quadridimensionale (4D) di correlazione di imaging spaziotemporale (STIC). Verrà utilizzata la tecnica di Virtual Organ Computer-aided AnaLysis (VOCAL) per ottenere una sequenza di sei sezioni di ciascun volume ventricolare in sistole e diastole. Ogni volume sarà ottenuto dopo una rotazione di 60 gradi rispetto al precedente attorno ad un asse fisso che si estende dall'apice del cuore fino al punto che divide simmetricamente ciascuna valvola atrioventricolare. Il contorno di ciascun ventricolo sarà disegnato manualmente e saranno stimati i volumi 4D del ventricolo sinistro e destro in sistole e diastole. Si calcolerà quindi la gittata sistolica per ciascun ventricolo sottraendo quella in sistole da quella in diastole e si calcolerà la gittata cardiaca moltiplicando la gittata sistolica per la frequenza cardiaca fetale.

3. Funzione cardiaca diastolica valutata dalla relazione tra le velocità massime delle forme d'onda E e A del riempimento ventricolare (rapporto E/A):

La valutazione della componente diastolica fetale del ciclo cardiaco viene eseguita con Doppler spettrale attraverso le valvole atrioventricolari (AV). Il gate del campione Doppler si trova appena sotto le valvole AV dove una forma d'onda bifasica viene solitamente visualizzata nel feto normale e viene mantenuta tra 2 e 3 mm. La prima componente è nota come onda E (precoce o passiva) ed è correlata al processo di rilassamento miocardico e alla pressione negativa applicata dai ventricoli. La seconda componente è l'onda A (atriale, attiva o tardiva) e rappresenta la contrazione atriale durante il riempimento ventricolare. Il rapporto è ottenuto dalla divisione delle velocità di picco delle forme d'onda E su A. Le registrazioni sono ottenute a livello della vista a 4 camere del cuore fetale in una proiezione apicale posteriore o anteriore. Il setto interventricolare deve essere visualizzato e allineato a 0 gradi con il raggio Doppler e l'angolo di insonazione < 20 gradi.