Функции сердца как новый метод оценки анемии плода до и после внутриутробного переливания крови плода

ВВЕДЕНИЕ

Циркуляторные изменения, связанные с анемией плода, играют важную роль в поддержании достаточной оксигенации тканей. При анемии плода имели место гипердинамическое кровообращение и увеличение сердечного выброса. Это связано со снижением вязкости крови, повышением сократительной способности сердца и расширением периферических сосудов вследствие гипоксии. В современной практике использование допплерографии для оценки пиковой систолической скорости (ПСС) средней мозговой артерии (СМА) является основным параметром при скрининге анемии плода. Тяжелая анемия плода вызывает постоянную потерю адаптивных механизмов из-за недостатка кислорода, доставляемого тканям. Наконец, фетальный ацидоз возникает как последовательность метаболических изменений, увеличивающих перинатальную заболеваемость и смертность. Сердечная декомпенсация не является основным механизмом развития явной водянки плода, однако тяжелая анемия может вызывать ишемию сердца, снижение сократительной способности и дисфункцию. Индекс работоспособности миокарда (MPI) — это неинвазивный метод, который оценивает систолическую и диастолическую функцию сердца с помощью импульсной допплерографии. Цуцуми и др. была первой описанной оценкой MPI плода, затем несколько исследований показали, что это простая и воспроизводимая методика. Многие продемонстрировали значительные изменения в MPI плода при задержке внутриутробного развития, плодах-реципиентах трансфузионного синдрома близнецов, диабете и синдроме воспалительной реакции плода. Точно так же анемия плода вызывает изменения сократительной способности сердца, и MPI как одна из сердечных функций может играть роль в оценке тяжести заболевания и прогноза.

Пациенты и методы:

Это проспективное исследование будет проводиться в специализированном центре фетальной медицины (отделение фетальной медицины, Каирский университет, Египет) с апреля 2017 года по апрель 2018 года. Женщинам с одноплодной беременностью с резус-изоиммунизацией будет предложено принять участие в исследовании. Информированное согласие будет получено от всех участников. Одобрение этического комитета для исследования будет получено от Биоэтического комитета Национального исследовательского центра (номер: 17 008, дата допуска: январь 2017 г.).

Это будет проспективное исследование. Пациентки будут отобраны из резус-изоиммунизированных пациенток (положительный титр непрямого теста Кумбса), которым запланировано внутриутробное переливание крови. Это внутриутробное переливание крови связано с анемией плода и обнаруживается, когда измерение PSV (пиковая систолическая скорость) средней мозговой артерии превышает 1,5 МоМ (кратное медиане) в соответствии с протоколом отделения медицины плода Каирского университета. Все плоды свободны от структурных и функциональных фетальных и эхокардиографических аномалий.

Гестационный возраст будет получен с первой даты последней менструации (LMP). Если пациентка не уверена в своих датах, срок беременности будет основан на первом УЗИ. Отобранные пациенты будут контролироваться еженедельно с 18 недель гестационного возраста до 28 недель гестационного возраста.

Все обследования будут проводиться абдоминально с изогнутой 3,5-5,0 МГц. зонд и оборудование Voluson E10 (General Electric Medical Systems, Австрия). Данные будут внесены в электронную таблицу (Excel, Microsoft Corporation, США).

Уровни фетального гемоглобина (Hb) будут измеряться в образцах крови, собранных до переливания и после переливания крови перед извлечением иглы из пупочной вены.

Венозные и артериальные допплеровские индексы:

1. Средняя мозговая артерия (MCA) пиковая систолическая скорость (PSV):

   Будет записано наибольшее измерение из трех последовательных PSV. ход СМА плода будет определяться с помощью цветной допплерографии. Будет получен осевой срез головного мозга плода, включая таламусы и прозрачную полость (CSP). А СМА будет захвачена вдоль большого крыла клиновидной кости. Артерию исследуют рядом с местом ее отхождения с углом инсонации < 20 градусов.

2. Индекс пульсации пупочной артерии (PI) и индекс резистентности (RI):

   Пробы из обеих пупочных артерий будут взяты близко к месту прикрепления плаценты, и будут использоваться ультразвуковые конвексные датчики с частотой 3,5–5 МГц, угол инсонации будет <30°, а объем пробы будет отрегулирован так, чтобы охватить весь сосуд.

3. Венозный проток (DV) Допплер:

Скорости потока из ДВ будут определяться с помощью цветной допплерографии в правой вентральной срединно-сагиттальной плоскости. Импульсные допплеровские ворота будут помещены в дистальную часть пупочной пазухи. Когда получена типичная форма волны DV, будут записаны по крайней мере три последовательных формы волны с углом озвучивания <30. Будут измеряться следующие переменные: зубец S, зубец D, индекс пульсации вен (PIV) и индекс резистентности (RI).

Сердечные функции:

1. Общая функция сердца оценивается с помощью модифицированного индекса работоспособности миокарда (Mod-MPI):

   Все оценки будут проводиться при отсутствии телесных и дыхательных движений плода и при произвольном остановленном дыхании матери. Особое внимание будет уделено скорости представления доплеровской развертки на экране УЗИ с использованием максимальной доступной скорости (15 см/с) для четкой идентификации компонентов доплеровской записи. Кроме того, кривая E/A всегда будет отображаться как положительный поток. Угол инсонации всегда будет поддерживаться ниже 30°, а механический и термический индексы никогда не превысят 1. Будет получено поперечное изображение грудной клетки плода в четырехкамерной проекции и апикальной проекции сердца. Объем доплеровского образца будет размещен на боковой стенке восходящей аорты, ниже аортального клапана (аортальный клапан) и чуть выше митрального клапана (митральный клапан). Доплеровская кривая покажет четкое эхо, соответствующее открытию и закрытию двух клапанов в начале и в конце кривых E/A (митральный клапан) и AF (аортальный поток). Затем периоды времени будут оцениваться следующим образом: время изоволюметрического сокращения (ICT) будет оцениваться от закрытия МК до открытия АК, ET (время выброса) от открытия до закрытия АК, и IRT (изоволюметрическое время релаксации) от закрытия AV до открытия MV. Окончательное значение Mod-MPI будет рассчитываться как: (ICT+IRT)/ET.

2. Систолическая функция сердца с использованием ультразвукового метода четырехмерной (4D) пространственно-временной корреляции изображений (STIC):

   Объемы желудочков сердца плода будут измеряться с использованием четырехмерной (4D) пространственно-временной корреляции изображений (STIC) ультразвуковой техники. Техника компьютерного анализа виртуальных органов (VOCAL) будет использоваться для получения последовательности из шести разделов объема каждого желудочка в систолу и диастолу. Каждый объем будет получен после поворота на 60 градусов от предыдущего вокруг фиксированной оси, проходящей от верхушки сердца до точки, которая симметрично разделяет каждый атриовентрикулярный клапан. Контур каждого желудочка будет нарисован вручную, и будут оценены объемы 4D левого и правого желудочка в систолу и диастолу. Ударный объем для каждого желудочка затем будет рассчитываться путем вычитания систолического объема из диастолического, а сердечный выброс будет рассчитываться путем умножения ударного объема на частоту сердечных сокращений плода.

3. Диастолическую функцию сердца оценивают по соотношению между максимальными скоростями волн Е и А наполнения желудочков (соотношение Е/А):

Оценка диастолического компонента сердечного цикла плода проводится с помощью спектральной допплерографии через атриовентрикулярные (АВ) клапаны. Ворота для допплеровских проб расположены чуть ниже атриовентрикулярных клапанов, где у нормального плода обычно отображается двухфазная кривая, а ворота остаются на расстоянии от 2 до 3 мм. Первый компонент известен как волна Е (ранняя или пассивная) и связан с процессом расслабления миокарда и отрицательным давлением, создаваемым желудочками. Второй компонент — волна А (предсердная, активная или поздняя), представляющая собой сокращение предсердий во время наполнения желудочков. Отношение получается путем деления пиковых скоростей сигнала E на форму волны A. Записи получают на уровне 4-камерной проекции сердца плода либо в задней, либо в передней апикальной проекции. Межжелудочковая перегородка должна быть визуализирована и выровнена под углом 0 градусов к допплеровскому лучу и под углом озвучивания < 20 градусов.