Kék lézeres képalkotás és fehér fényes képalkotó vastagbélpolipok

Háttér Az adenoma kolonoszkópiás kimutatási aránya az 50 éves és idősebb, tünetmentes egyéneknél a becslések szerint legalább 25%. Ismeretes, hogy a kolonoszkópia során az elváltozások elmaradhatnak. A léziók kihagyási aránya a méretétől függ. Egy metaanalízis szerint az összesített kihagyási arány bármilyen méretű vastagbélpolip esetében 22% volt (95%-os konfidencia intervallum [CI]: 19-26%), de az adenomák mérete alapján a kihagyási arány 26% (95%) volt. CI: 21-30%) 1-5 mm-es elváltozások esetén 13%-ig (95% CI: 8-20%) 5-9 mm-es léziók esetén és 2-ig (95% CI: 1-8%) 10 mm-nél nagyobb elváltozások esetén. A kimaradt léziókban szerepet játszó tényezők közé tartozik a rossz bélelőkészítés, a rövid megvonási idő, az alapos vizsgálat hiánya és esetlegesen finom nyálkahártya-elváltozások, különösen kisméretű vagy lapos adenomák esetén, amelyek könnyen kimaradhatnak a fehér fényes képalkotásnál (WLI).

A képjavított endoszkópos technikákat a vastagbélpolipok kimutatására és megkülönböztetésére értékelték. Az Olympus Corporation (Tokió, Japán) által kifejlesztett keskeny sávú képalkotás (NBI) egy ilyen technika, amely minden kolonoszkópiában elérhető nyomógombként. Amikor az NBI aktiválva van, egy optikai szűrőt alkalmaznak a fehér fényforrásra, így csak a kék (440-460 nm) és zöld (540-560 nm) hullámhosszúság szűk sávszélességét továbbítják. Ezek a keskeny sávszélességek javítják az erek és a nyálkahártya gödörmintáinak megjelenítését. Ez a technika hasznosnak bizonyult a vastagbélpolipok szövettanának és a nyálkahártya-invázió mélységének előrejelzésében az intramucosális rák összefüggésében. A két általánosan használt osztályozási rendszer előrejelzi a szövettant: a NICE és a Sano osztályozás. A NICE besorolás optikai nagyítás nélkül is használható; értékeli az elváltozás színét, a fedőerek szabályosságát és a felületi mintázat szabályosságát. A Sano-besorolás optikai nagyítást igényel a kapillárisok mintázatainak felméréséhez, például, hogy a lézión nem találhatók-e tágulások, szabálytalanságok vagy szabálytalan kapillárisok elvesztése. Az adenoma kimutatásával összefüggésben az eredmények vitatottabbak. Az első generációs NBI-rendszer hasznosságát a nagyfelbontású WLI-vel összehasonlítva vizsgáló randomizált tanulmányok metaanalízise nem mutatott különbséget az észlelési arányban; csak jobb volt a nem nagyfelbontású WLI-hez képest, ami most talán nem annyira releváns, mivel a legtöbb új rendszer nagyfelbontású WLI-t használ. Az NBI-rendszer kritikája a sötét endoszkópos nézet volt; ez az optikai szűrő eredménye, és korlátozhatja a távoli kilátást. Azóta egy második generációs NBI rendszert fejlesztettek ki. Az optikai szűrő ellenére sokkal erősebb megvilágítás jellemzi, így javul a távoli kilátás. Egy közelmúltban végzett randomizált, ellenőrzött tanulmány összehasonlította a második generációs NBI rendszert a nagy felbontású WLI-vel. Kimutatták, hogy az NBI javítja a polip- és adenoma-detektálási arányt a WLI-hez képest (adenoma: 48,3% vs. 34,4%, p = 0,01; polipok: 61,1% vs. 48,3% p=0,02).

A kék lézeres képalkotás (BLI) a Fujifilm Corporation (Tokió, Japán) által kifejlesztett keskeny sávszélességű képalkotás egy másik formája. A kolonoszkópiás rendszerekbe integrált funkció, amely egy nyomógombbal aktiválható és váltogatható fehér fényes endoszkópiával. Optikai nagyítási lehetőség is van, így lehetővé válik a mikrofelületi és mikrokapilláris szerkezetek részletes vizsgálata. Ahelyett, hogy a fehér fény optikai szűrőjét keskeny sávszélesség előállítására használná, a BLI rendszer egyedülálló tulajdonsággal rendelkezik: két lézerrel és fehér fényporral világít a felszíni erek és struktúrák vizuális javítására. A 450 nm hullámhosszú lézer stimulálja a foszfort, hogy fehér színű megvilágítást sugározzon be. A másik, 410 nm hullámhosszú lézert a nyálkahártya sekély mélységében lévő erek fokozására használják. A korai adatok azt mutatták, hogy hasznos a nyálkahártya elváltozások szövettanának előrejelzésében. Egy összehasonlító tanulmány kimutatta, hogy a BLI-nek nagyobb a távoli rálátása az NBI-hez képest a sokkal erősebb megvilágítás miatt. Eddig nem készült tanulmány annak meghatározására, hogy a BLI alkalmazása növeli-e a vastagbélpolipok és adenomák kimutatási arányát a WLE-hez képest. Ezenkívül nem készült előzetes tanulmány az NBI-val kifejlesztett NICE és Sano osztályozások BLI-re történő alkalmazásáról. Nemrég Japánban egy munkacsoport javasolta a JNET osztályozási rendszert a polipok jellemzésére. Ezt nem alkalmazták az NBI keretében fejlesztett BLI rendszerben sem. A Sano osztályozáshoz hasonlóan ez is optikai nagyítást használ. A JNET és a San osztályozási rendszerek közötti fő különbség az, hogy a JNET osztályozási rendszerben a Sano 2 neve JNET 2A, a Sano 3A pedig a JNET 2B alá tartozik, a Sano 3A pedig JNET 3 lesz.

CÉLKITŰZÉS Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy meghatározza, hogy a BLI növelheti-e a vastagbélpolipok és adenomák kimutatási arányát a fehér fényes endoszkópiához képest, miközben a nullhipotézis szerint nincs különbség a kimutatási arányban. Ez a tanulmány a NICE és a Sano és a JNET osztályozási rendszerek használatát is megvizsgálja a szövettan előrejelzésére a BLI rendszerrel.

MÓDSZEREK Ez egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat. A betegeket 1:1 arányban, 10-es blokkokban randomizálják, hogy BLI vagy WLI kolonoszkópián menjenek át. A véletlenszerűsítést számítógéppel generált véletlenszerű sorozatokkal hajtják végre. A tájékozott beleegyezés megszerzése után a kutatási asszisztens az eljárás előtt nyilvánosságra hozza a hozzárendelt képalkotó technikát (BLI vagy WLI) a felelős endoszkópos szakemberrel.

A kolonoszkópia és a képalkotás technikája A kolonoszkópia előtt minden beteg étrendi utasítást kap, és 1 nappal a kolonoszkópia előtt négy liter polietilénglikolt írnak fel osztott adagban béltisztításra. A Fujifilm kolonoszkóp WLI és BLI funkcióval, valamint optikai nagyítási képességgel (EC-L590ZW) és a Fujifilm LASERO videó endoszkópos rendszerrel, amely támogatja a kolonoszkóp WLI és BLI funkcióit. A kolonoszkópiát tudatos szedáció mellett intravénás midazolámmal és/vagy fentanillal végezzük. A BLI csoportban a vakbélbe történő behelyezés WLI alatt történik, és a vakbél elérése után a BLI mód bekapcsol az endoszkóp kihúzásakor a teljes vastagbélvizsgálathoz. A WLI csoportban a WLI használatban lesz a beillesztés és a kivonás során is. A kivonási idő a vakbélvizsgálat megkezdésének időpontja és az az időpont, amikor a kolonoszkópot teljesen eltávolítják a végbélnyílásból. A polipectomia ideje nem számít bele. Egy kutató asszisztens stopperrel mérte a kivonási időt. A kivonási idő minimum 6 percre van beállítva még olyan betegeknél is, akiknél nem találtak polipot. A teljes vastagbél bélelőkészítését a Boston Bowel Preparation Scale szerint osztályozzák, amelyet a klinikai gyakorlatban rutinszerűen használnak és rögzítenek az elektronikus jelentési rendszerben.

Az összes vastagbélpolip méretét és elhelyezkedését egyidejűleg rögzítik. A vastagbél elváltozások helyét anatómiai tereptárgyak vagy átvilágítás segítségével azonosítjuk. A vastagbélléziók méretét a nyitott biopsziás csipesz fesztávjához viszonyítva mérik. Függetlenül a hozzárendelt csoporttól, ha a kihúzás során polipot észlelnek, az eltávolítás előtt minden egyes észlelt polip felületi szerkezetét először optikai nagyítás nélkül, BLI-vel, a NICE osztályozással értékelik. Ezt követően optikai nagyítást alkalmaznak, és a polipokat a Sano és a JNET osztályozás alapján osztályozzák. A képeket elektronikusan rögzítik, és az elektronikus orvosi jelentési rendszerben tárolják, és visszakereshetők audit és ellenőrzés céljából, valamint a megfigyelők közötti megállapodás tanulmányozása céljából. Minden elváltozást kimetszenek vagy biopsziát vesznek, és szövettani vizsgálat céljából felcímkézik. Ha 5-nél több polipot észlelnek, a legnagyobb 5 polipot használják az endoszkópos-szövettani korrelációhoz. Valamennyi eljárást vagy tapasztalt endoszkópos szakember, aki legalább 1000 kolonoszkópiát végzett, vagy endoszkópos munkatársak, tapasztalt szakemberek közvetlen felügyelete mellett. Minden endoszkóposnak előzetes tapasztalattal kell rendelkeznie az NBI rendszert használó képjavított endoszkópiában. A vizsgálat megkezdése előtt a NICE és a Sano és a JNET osztályozást hivatalosan felülvizsgálják az összes résztvevő endoszkópos szakemberrel, hogy biztosítsák a polipok értékeléséhez szükséges osztályozások ismeretét. Annak érdekében, hogy az endoszkóposokat megismertessük a BLI rendszerrel, minden endoszkópos szakembert fel kell kérni, hogy végezzen el legalább öt vizsgálatot a BLI rendszerrel a vizsgálati esetek elvégzése előtt.

Definíciók A teljes kolonoszkópiát sikeres vakbél intubációként határozzák meg. Az egyes vizsgálatok során eltávolított vastagbélpolipot szövettani vizsgálatra küldik, a hely egyértelmű megjelölésével. Az összes polip szövettani értelmezése az Egészségügyi Világszervezet rendszerét követi. Előrehaladott adenomának minősül ≥ 10 mm átmérőjű, bármilyen boholyos szövettani vizsgálat, nagyfokú diszplázia vagy invazív karcinóma. Az adenoma-detektálási arány és a polip-detektálás aránya a legalább egy adenomában, illetve egy polipban szenvedő betegek arányaként kerül meghatározásra.

Eredmények Ennek a vizsgálatnak az elsődleges eredménye az adenoma (teljes és lapos) és a BLI és WLI polipok kimutatási arányának különbsége lesz a diagnosztikus kolonoszkópia során. Alelemzést végeznek a NICE és a Sano és a JNET osztályozási rendszerek hasznosságára vonatkozóan, hogy a BLI rendszerrel előre jelezzék a hisztológiát.

Statisztikák A kolorektális adenoma általános prevalenciáját a WLI kolonoszkópiás csoportban 25%-ra becsüljük. Annak érdekében, hogy a BLI által végzett adenoma kimutatás klinikailag jelentős javulását mutassuk, az új rendszernek 15%-kal kell növelnie az adenoma kimutatási arányt. 80%-os statisztikai erővel és 0,05-ös kétoldali szignifikanciaszinttel minden vizsgálati karban 152 betegre lesz szükség (összesen 304).

Az adenoma- vagy polip-detektálási arányt az egyes csoportokba véletlenszerűen besorolt ​​betegek tényleges száma alapján számítják ki. Az adenoma kihagyási arány vagy a polip kihagyási arány azon betegek százalékos arányán alapul, akik elvégezték a második kolonoszkópiát. A bélelőkészítést kielégítőre (kiválótól jóra) és nem kielégítőre (megfelelőtől rosszra) csoportosítják a statisztikai elemzéshez. A BLI és WLI csoportok észlelési arányának különbségeit a hallgató t-próbája fogja összehasonlítani. A statisztikai szignifikanciát kétoldali p értéknek tekintjük, amely < 0,05. Az adenoma kimutatásával kapcsolatos tényezőket az első kolonoszkópia során először egyváltozós elemzéssel azonosítják. Az egyváltozós analízisben < 0,1 P értéket mutató tényezőket tovább vezetjük az előrelépéses logisztikus regressziós elemzésbe. A 95%-os CI-vel korrigált esélyhányadost a különböző tényezők adenoma kimutatási arányra gyakorolt ​​hatásának leírására használjuk. Az összes fenti statisztikai elemzést az SPSS statisztikai szoftver (19.0 verzió, SPSS, Chicago, IL) végzi.

A szövettan mint arany standard felhasználásával kiszámítjuk a pontosságot, érzékenységet, specificitást, valamint negatív és pozitív prediktív értékeket a NICE és Sano és JNET osztályozások minden egyes összetevőjére, valamint az általános előrejelzésre ezen osztályozási rendszerek használatával. Összehasonlítják a NICE és a Sano és a JNET besorolások teljesítményjellemzői közötti különbségeket. A vastagbélpolipok NICE és Sano és JNET besorolások segítségével történő megfigyelőközi variabilitásának értékelése érdekében a résztvevő endoszkóposok egymástól függetlenül felülvizsgálják a szövettanilag megerősített vastagbélpolipok endoszkópos digitális képeit. A k statisztikát, a véletlenen felüli megfigyelők közötti megállapodás mértékét, a StatsDirect 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, Egyesült Királyság) statisztikai szoftver segítségével számítjuk ki. Az egyezés erősségét a következőképpen határozzuk meg: nagyon jó egyezés: k több mint 0,8, de kisebb, mint 1; jó egyezés: k több mint 0,6, de kevesebb, mint 0,8; mérsékelt egyezés: k több mint 0,4, de kevesebb, mint 0,6; igazságos megegyezés: k több mint 0,2, de kevesebb, mint 0,4; gyenge egyezés: k kisebb, mint 0,2.