Imaging laser blu e polipi del colon con imaging a luce bianca

BACKGROUND Il tasso di rilevamento dell'adenoma mediante colonscopia per individui asintomatici di età pari o superiore a 50 anni è stimato essere almeno del 25%. È noto che durante la colonscopia le lesioni possono essere perse. I tassi di errore per le lesioni dipendono dalle sue dimensioni. In una meta-analisi, le percentuali complessive di miss per polipi del colon di qualsiasi dimensione erano del 22% (95% intervallo di confidenza [IC]: 19-26%) ma in base alla dimensione degli adenomi, le percentuali di miss variavano dal 26% (95% CI: 21 - 30%) per lesioni 1 - 5 mm, al 13% (IC 95%: 8 - 20%) per lesioni 5 - 9 mm e 2 (IC 95%: 1 - 8%) per lesioni superiori a 10 mm. I fattori implicati nelle mancate lesioni includono una scarsa preparazione intestinale, un tempo di sospensione breve, la mancanza di un esame meticoloso e possibilmente sottili cambiamenti della mucosa, specialmente per adenomi piccoli o piatti, che possono essere facilmente persi all'imaging a luce bianca (WLI).

Le tecniche di endoscopia potenziata dall'immagine sono state valutate per il rilevamento e la differenziazione dei polipi del colon. L'imaging a banda stretta (NBI), sviluppato da Olympus Corporation (Tokyo, Giappone) è una di queste tecniche ed è una funzione disponibile in tutte le colonscopie come un pulsante. Quando NBI è attivato, un filtro ottico viene applicato alla sorgente di luce bianca, in modo tale che vengano trasmesse solo le strette larghezze di banda delle lunghezze d'onda blu (440 - 460 nm) e verde (540 - 560 nm). Queste larghezze di banda strette migliorano la visualizzazione dei vasi sanguigni e dei modelli di cavità della mucosa. Questa tecnica si è dimostrata utile nel predire l'istologia del polipo del colon e la profondità dell'invasione della mucosa nel contesto del cancro intramucoso. I due sistemi di classificazione comuni utilizzati per predire l'istologia sono la classificazione NICE e la classificazione Sano. La classificazione NICE può essere utilizzata senza ingrandimento ottico; valuta il colore della lesione, la regolarità dei vasi sovrastanti e la regolarità del disegno superficiale. La classificazione Sano richiede l'ingrandimento ottico per valutare i modelli capillari, ad esempio se vi è dilatazione, irregolarità o perdita di capillari irregolari sulla lesione. Nel contesto del rilevamento dell'adenoma, i risultati sono più controversi. Una meta-analisi di studi randomizzati che esaminano l'utilità del sistema NBI di prima generazione rispetto al WLI ad alta definizione non ha mostrato differenze nei tassi di rilevamento; era superiore solo rispetto al WLI non ad alta definizione, che potrebbe non essere così rilevante ora poiché la maggior parte dei nuovi sistemi utilizza WLI ad alta definizione. Una critica al sistema NBI era stata la vista endoscopica oscura; questo è il risultato del filtro ottico e può limitare la visione da lontano. Da allora è stato sviluppato un sistema NBI di seconda generazione. È caratterizzato da un'illuminazione molto più brillante nonostante il filtro ottico, e quindi la visione da lontano è migliorata. Un recente studio controllato randomizzato ha confrontato il sistema NBI di seconda generazione con WLI ad alta definizione. È stato dimostrato che NBI migliora i tassi di rilevamento di polipi e adenomi rispetto a WLI (adenoma: 48,3% vs. 34,4%, p = 0,01; polipi: 61,1% contro 48,3%, p = 0,02).

L'imaging laser blu (BLI) è un'altra forma di imaging a larghezza di banda ridotta sviluppata da Fujifilm Corporation (Tokyo, Giappone). È una funzione integrata nei sistemi di colonscopia e può essere attivata e alternata all'endoscopia a luce bianca tramite un pulsante. C'è anche la capacità di ingrandimento ottico, che consente in tal modo un esame dettagliato delle strutture micro-superficiali e micro-capillari. Invece di utilizzare un filtro ottico per la luce bianca per produrre larghezze di banda strette, il sistema BLI ha una caratteristica unica di illuminazione che utilizza due laser e un fosforo a luce bianca per ottenere il miglioramento visivo dei vasi e delle strutture di superficie. Un laser con una lunghezza d'onda di 450 nm stimola il fosforo ad irradiare un'illuminazione di colore bianco. L'altro laser, con una lunghezza d'onda di 410 nm, viene utilizzato per migliorare i vasi sanguigni a profondità ridotta nella mucosa. I primi dati hanno dimostrato la sua utilità nel predire l'istologia delle lesioni della mucosa. Uno studio comparativo ha mostrato che BLI aveva una visione più lontana rispetto a NBI grazie alla sua illuminazione molto più brillante. Finora non sono stati condotti studi per determinare se l'uso di BLI aumenterà il tasso di rilevamento di polipi e adenomi del colon rispetto a WLE. Inoltre, non sono stati condotti studi precedenti sull'applicazione delle classificazioni NICE e Sano sviluppate utilizzando NBI a BLI. Recentemente in Giappone un gruppo di lavoro ha proposto il sistema di classificazione JNET per caratterizzare i polipi. Anche questo non è stato applicato utilizzando il sistema BLI, in fase di sviluppo sotto NBI. Simile alla classificazione Sano, utilizza l'ingrandimento ottico. La principale differenza tra i sistemi di classificazione JNET e San è che nel sistema di classificazione JNET, Sano 2 è denominato JNET 2A e Sano 3A è incluso in JNET 2B e Sano 3A diventa JNET 3.

SCOPO Questo studio mira a determinare se il BLI può aumentare il tasso di rilevamento di polipi e adenomi del colon rispetto all'endoscopia a luce bianca, con l'ipotesi nulla che non rappresenta alcuna differenza nei tassi di rilevamento. Questo studio esaminerà anche l'uso dei sistemi di classificazione NICE e Sano e JNET per prevedere l'istologia con il sistema BLI.

METODI Questo è uno studio prospettico randomizzato controllato. I pazienti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 in blocchi di 10 per sottoporsi a colonscopia BLI o WLI. La randomizzazione sarà effettuata mediante sequenze casuali generate al computer. Una volta ottenuto il consenso informato, l'assistente di ricerca rivelerà la tecnica di imaging assegnata (BLI o WLI) all'endoscopista responsabile prima della procedura.

Tecnica di colonscopia e imaging A tutti i pazienti verranno fornite istruzioni dietetiche prima della colonscopia e verranno prescritti quattro litri di polietilenglicole in una dose frazionata per la pulizia dell'intestino 1 giorno prima della colonscopia. Verranno utilizzati il ​​colonscopio Fujifilm con funzioni WLI e BLI e capacità di ingrandimento ottico (EC-L590ZW) e il sistema di videoendoscopia Fujifilm LASERO, che supporta le funzioni WLI e BLI del colonscopio. La colonscopia verrà eseguita in sedazione cosciente con midazolam e/o fentanil per via endovenosa. Nel gruppo BLI, l'inserimento nel cieco verrà eseguito sotto WLI e una volta raggiunto il cieco, la modalità BLI viene attivata durante il ritiro dell'endoscopio per l'esame completo del colon. Nel gruppo WLI, WLI verrà utilizzato sia durante l'inserimento che durante il ritiro. Il tempo di ritiro è definito come il tempo dall'inizio dell'ispezione cecale al momento in cui il colonscopio viene completamente rimosso dall'ano. Il tempo per la polipectomia non sarà incluso. Un assistente di ricerca dedicato ha misurato il tempo di ritiro utilizzando un cronometro. Il tempo di sospensione è impostato su un minimo di 6 minuti anche nei pazienti in cui non si riscontrano polipi. La preparazione intestinale dell'intero colon sarà classificata in base alla Boston Bowel Preparation Scale che viene abitualmente utilizzata nella pratica clinica e catturata nel sistema di refertazione elettronico.

Le dimensioni e le posizioni di tutti i polipi del colon saranno registrate contemporaneamente. Le localizzazioni delle lesioni del colon saranno identificate mediante punti di repere anatomici o mediante transilluminazione. La dimensione delle lesioni del colon sarà misurata rispetto all'ampiezza di una pinza da biopsia aperta. Indipendentemente dal gruppo assegnato, una volta rilevato un polipo durante il ritiro, prima della rimozione, la struttura superficiale di ciascun polipo rilevato verrà prima valutata senza ingrandimento ottico sotto BLI utilizzando la classificazione NICE. Successivamente verrà applicato l'ingrandimento ottico e il polipo sarà classificato utilizzando la classificazione Sano e JNET. Le immagini verranno acquisite elettronicamente e archiviate nel sistema elettronico di refertazione medica e potranno essere recuperate per l'audit, la verifica e lo studio dell'accordo tra osservatori. Tutte le lesioni saranno resecate o biopsiate ed etichettate per l'esame istologico. Se vengono rilevati più di 5 polipi, i 5 polipi più grandi verranno utilizzati per la correlazione endoscopica-istologica. Tutte le procedure saranno eseguite da endoscopisti esperti che hanno eseguito almeno 1.000 colonscopie o da borsisti di endoscopia sotto la diretta supervisione di specialisti esperti. Tutti gli endoscopisti avranno una precedente esperienza con l'endoscopia con miglioramento delle immagini utilizzando il sistema NBI. Prima dell'inizio dello studio, le classificazioni NICE e Sano e JNET saranno formalmente riviste con tutti gli endoscopisti partecipanti per garantire la familiarità con queste classificazioni per la valutazione dei polipi. Per familiarizzare gli endoscopisti con il sistema BLI, a tutti gli endoscopisti verrà chiesto di eseguire almeno cinque esami con il sistema BLI prima di eseguire casi di studio.

Definizioni La colonscopia completa è definita come intubazione cecale riuscita. Tutti i polipi del colon rimossi durante ogni esame verranno inviati per l'esame istologico con una chiara etichettatura della posizione. L'interpretazione istologica di tutti i polipi seguirà il sistema dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. L'adenoma avanzato sarà definito come adenoma ≥ 10 mm di diametro, con qualsiasi istologia villosa, displasia di alto grado o carcinoma invasivo. Il tasso di rilevamento dell'adenoma e il tasso di rilevamento del polipo saranno definiti come la percentuale di pazienti con almeno un adenoma e un polipo rispettivamente.

Risultati Gli esiti primari di questo studio saranno le differenze nei tassi di rilevamento di adenoma (complessivo e piatto) e polipo di BLI con WLI durante la colonscopia diagnostica. La sub-analisi sarà eseguita per l'utilità dei sistemi di classificazione NICE e Sano e JNET per predire l'istologia con il sistema BLI.

Statistiche Stimiamo che la prevalenza complessiva dell'adenoma colorettale nel gruppo colonscopia WLI sia del 25%. Al fine di mostrare un miglioramento clinicamente importante del rilevamento dell'adenoma mediante BLI, il nuovo sistema dovrebbe aumentare il tasso di rilevamento dell'adenoma del 15%. Con una potenza statistica dell'80% e un livello di significatività bilaterale di 0,05, saranno necessari 152 pazienti in ciascun braccio dello studio (totale 304).

Il tasso di rilevamento dell'adenoma o il tasso di rilevamento del polipo sarà calcolato sul numero effettivo di pazienti randomizzati in ciascun gruppo. Il tasso di errore dell'adenoma o il tasso di errore del polipo si baserà sulla percentuale di pazienti che hanno completato la seconda colonscopia. La preparazione intestinale sarà raggruppata in soddisfacente (da eccellente a buono) e insoddisfacente (da discreto a scarso) per l'analisi statistica. Le differenze nei tassi di rilevamento tra i gruppi BLI e WLI saranno confrontate con il t-test dello studente. La significatività statistica è considerata come un valore p a due code <0,05. I fattori associati alla rilevazione dell'adenoma alla prima colonscopia saranno inizialmente identificati mediante analisi univariata. I fattori con un valore P <0,1 sull'analisi univariata verranno ulteriormente inseriti nell'analisi di regressione logistica graduale in avanti. L'odds ratio aggiustato con IC al 95% verrà utilizzato per descrivere l'influenza di vari fattori sul tasso di rilevamento dell'adenoma. Tutte le suddette analisi statistiche saranno eseguite dal software statistico SPSS (versione 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Utilizzando l'istologia come gold standard, calcoleremo l'accuratezza, la sensibilità, la specificità e i valori predittivi negativi e positivi per ciascun componente delle classificazioni NICE e Sano e JNET e per la previsione complessiva utilizzando questi sistemi di classificazione. Verranno confrontate le differenze nelle caratteristiche prestazionali tra le classificazioni NICE e Sano e JNET. Per valutare la variabilità inter-osservatore nella diagnosi dei polipi del colon utilizzando le classificazioni NICE e Sano e JNET, una serie di immagini digitali endoscopiche di polipi del colon confermati istologicamente sarà esaminata in modo indipendente dagli endoscopisti partecipanti. La statistica k, una misura dell'accordo interosservatore oltre al caso, sarà calcolata utilizzando il software statistico StatsDirect versione 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, UK). La forza dell'accordo è definita come segue: accordo molto buono: k superiore a 0,8 ma inferiore a 1; buon accordo: k maggiore di 0,6 ma minore di 0,8; concordanza moderata: k superiore a 0,4 ma inferiore a 0,6; discreto accordo: k maggiore di 0,2 ma minore di 0,4; scarso accordo: k inferiore a 0,2.