Pólipos colônicos de imagem a laser azul e imagem de luz branca

JUSTIFICATIVA A taxa de detecção de adenoma por colonoscopia para indivíduos assintomáticos com 50 anos ou mais é estimada em pelo menos 25%. Sabe-se que durante a colonoscopia, as lesões podem passar despercebidas. As taxas de falha para lesões dependem de seu tamanho. Em uma metanálise, as taxas gerais de erro para pólipos colônicos de qualquer tamanho foram de 22% (intervalo de confiança de 95% [IC]: 19 - 26%), mas com base no tamanho dos adenomas, as taxas de erro variaram de 26% (95% IC: 21 - 30%) para lesões 1 - 5mm, a 13% (IC 95%: 8 - 20%) para lesões 5 - 9mm e 2 (IC 95%: 1 - 8%) para lesões maiores que 10mm. Fatores implicados em lesões perdidas incluem preparação intestinal deficiente, tempo de retirada curto, falta de exame meticuloso e alterações possivelmente sutis da mucosa, especialmente para adenomas pequenos ou planos, que podem facilmente passar despercebidos na imagem de luz branca (WLI).

Técnicas de endoscopia aprimorada por imagem foram avaliadas para a detecção e diferenciação de pólipos colônicos. A imagem de banda estreita (NBI), desenvolvida pela Olympus Corporation (Tóquio, Japão) é uma dessas técnicas e é uma função disponível em todas as colonoscopias como um botão de pressão. Quando o NBI é ativado, um filtro óptico é aplicado à fonte de luz branca, de modo que apenas as larguras de banda estreitas dos comprimentos de onda azul (440 - 460 nm) e verde (540 - 560 nm) sejam transmitidas. Essas larguras de banda estreitas melhoram a visualização de vasos sanguíneos e padrões de fossas mucosas. Esta técnica demonstrou ser útil na previsão da histologia do pólipo colônico e da profundidade da invasão da mucosa no contexto do câncer intramucoso. Os dois sistemas de classificação comuns usados ​​para prever a histologia são a classificação NICE e a classificação Sano. A classificação NICE pode ser usada sem ampliação óptica; avalia a cor da lesão, a regularidade dos vasos sobrejacentes e a regularidade do padrão da superfície. A classificação de Sano requer magnificação óptica para avaliar os padrões capilares, como dilatação, irregularidade ou perda de capilares irregulares sobre a lesão. No contexto da detecção de adenomas, os resultados são mais controversos. Uma meta-análise de estudos randomizados examinando a utilidade do sistema NBI de primeira geração quando comparado ao WLI de alta definição não mostrou nenhuma diferença nas taxas de detecção; foi superior apenas quando comparado ao WLI de não alta definição, o que pode não ser tão relevante agora, já que a maioria dos novos sistemas usa WLI de alta definição. Uma crítica ao sistema NBI foi a visão endoscópica escura; isso é resultado do filtro óptico e pode limitar a visão distante. Desde então, foi desenvolvido um sistema NBI de segunda geração. Caracteriza-se por uma iluminação muito mais brilhante, apesar do filtro óptico, e assim a visão distante é melhorada. Um recente estudo randomizado controlado comparou o sistema NBI de segunda geração com WLI de alta definição. NBI demonstrou melhorar as taxas de detecção de pólipos e adenomas em comparação com WLI (adenoma: 48,3% vs. 34,4%, p = 0,01; pólipos: 61,1% vs. 48,3%, p = 0,02).

A imagem a laser azul (BLI) é outra forma de imagem de largura de banda estreita desenvolvida pela Fujifilm Corporation (Tóquio, Japão). É uma função integrada nos sistemas de colonoscopia e pode ser ativada e alternada com a endoscopia de luz branca por meio de um botão. Há também capacidade de ampliação óptica, permitindo assim o exame detalhado de microsuperfícies e estruturas microcapilares. Em vez de usar um filtro óptico para luz branca para produzir larguras de banda estreitas, o sistema BLI possui um recurso exclusivo de iluminação usando dois lasers e um fósforo de luz branca para realizar o aprimoramento visual de estruturas e vasos de superfície. Um laser com um comprimento de onda de 450 nm estimula o fósforo a irradiar uma iluminação de cor branca. O outro laser, com comprimento de onda de 410 nm, é usado para realçar os vasos sanguíneos em profundidade rasa na mucosa. Dados iniciais mostraram sua utilidade em prever a histologia de lesões mucosas. Um estudo comparativo mostrou que o BLI tinha uma visão mais distante em comparação com o NBI devido à sua iluminação muito mais brilhante. Até agora, não houve nenhum estudo para determinar se o uso de BLI aumentará a taxa de detecção de pólipos e adenomas colônicos quando comparado ao WLE. Além disso, não houve nenhum estudo prévio de aplicação das classificações NICE e Sano desenvolvidas usando NBI para BLI. Recentemente, no Japão, um grupo de trabalho propôs o sistema de classificação JNET para caracterizar pólipos. Também não foi aplicado no sistema BLI, sendo desenvolvido no NBI. Semelhante à classificação Sano, esta usa ampliação óptica. A principal diferença entre os sistemas de classificação JNET e San é que no sistema de classificação JNET, o Sano 2 é denominado JNET 2A, o Sano 3A é incluído no JNET 2B e o Sano 3A se torna JNET 3.

OBJETIVO Este estudo tem como objetivo determinar se o BLI pode aumentar a taxa de detecção de pólipos e adenomas colônicos quando comparado à endoscopia com luz branca, com a hipótese nula sendo nenhuma diferença nas taxas de detecção. Este estudo também examinará o uso dos sistemas de classificação NICE e Sano e JNET para prever a histologia com o sistema BLI.

MÉTODOS Trata-se de um estudo prospectivo randomizado controlado. Os pacientes serão randomizados em uma proporção de 1:1 em blocos de 10 para serem submetidos à colonoscopia BLI ou WLI. A randomização será realizada por sequências aleatórias geradas por computador. Uma vez obtido o consentimento informado, o assistente de pesquisa divulgará a técnica de imagem atribuída (BLI ou WLI) ao endoscopista responsável antes do procedimento.

Técnica de colonoscopia e imagem Todos os pacientes receberão instruções dietéticas antes da colonoscopia e serão prescritos quatro litros de polietilenoglicol em dose fracionada para limpeza intestinal 1 dia antes da colonoscopia. Serão utilizados o colonoscópio Fujifilm com funções WLI e BLI e capacidade de ampliação óptica (EC-L590ZW) e o sistema de videoendoscopia Fujifilm LASERO, que suporta as funções WLI e BLI do colonoscópio. A colonoscopia será realizada sob sedação consciente com midazolam e/ou fentanil intravenoso. No grupo BLI, a inserção no ceco será realizada sob WLI e uma vez que o ceco é alcançado, o modo BLI é ativado durante a retirada do endoscópio para exame colônico completo. No grupo WLI, o WLI será usado durante a inserção e retirada. O tempo de retirada é definido como o tempo desde o início da inspeção cecal até o momento em que o colonoscópio é completamente removido do ânus. O tempo para polipectomia não será incluído. Um assistente de pesquisa dedicado mediu o tempo de abstinência usando um cronômetro. O tempo de retirada é ajustado para um mínimo de 6 minutos, mesmo em pacientes nos quais nenhum pólipo é encontrado. A preparação intestinal de todo o cólon será classificada de acordo com a Escala de Preparação Intestinal de Boston, que é usada rotineiramente na prática clínica e capturada no sistema eletrônico de relatórios.

Os tamanhos e localizações de todos os pólipos colônicos serão registrados simultaneamente. As localizações das lesões colônicas serão identificadas por marcos anatômicos ou por transiluminação. O tamanho das lesões colônicas será medido contra o alcance de uma pinça de biópsia aberta. Independentemente do grupo designado, uma vez que um pólipo é detectado durante a retirada, antes da remoção, a estrutura da superfície de cada pólipo detectado será primeiro avaliada sem ampliação óptica sob BLI usando a classificação NICE. A seguir será aplicada ampliação ótica e o pólipo será classificado utilizando a classificação Sano e JNET. As imagens serão capturadas eletronicamente e armazenadas no sistema de relatório médico eletrônico e poderão ser recuperadas para auditoria e verificação e estudo da concordância interobservador. Todas as lesões serão ressecadas ou biopsiadas e marcadas para exame histológico. Se forem detectados mais de 5 pólipos, os 5 maiores pólipos serão usados ​​para correlação endoscópica-histológica. Todos os procedimentos serão realizados por endoscopistas experientes que realizaram pelo menos 1.000 colonoscopias ou por bolsistas de endoscopia sob supervisão direta de especialistas experientes. Todos os endoscopistas terão experiência anterior com endoscopia aprimorada por imagem usando o sistema NBI. Antes do início do estudo, as classificações NICE e Sano e JNET serão formalmente revisadas com todos os endoscopistas participantes para garantir a familiaridade com essas classificações para avaliação de pólipos. Para familiarizar os endoscopistas com o sistema BLI, todos os endoscopistas serão solicitados a realizar pelo menos cinco exames com o sistema BLI antes de realizar os casos de estudo.

Definições A colonoscopia completa é definida como uma intubação cecal bem-sucedida. Todos os pólipos colônicos removidos durante cada exame serão enviados para exame histológico com identificação clara da localização. A interpretação histológica de todos os pólipos seguirá o sistema da Organização Mundial da Saúde. Adenoma avançado será definido como adenoma ≥ 10 mm de diâmetro, com qualquer histologia vilosa, displasia de alto grau ou carcinoma invasivo. A taxa de detecção de adenoma e a taxa de detecção de pólipos serão definidas como a proporção de pacientes com pelo menos um adenoma e um pólipo, respectivamente.

Resultados Os resultados primários deste estudo serão as diferenças nas taxas de detecção de adenoma (geral e plano) e pólipos de BLI com WLI durante a colonoscopia diagnóstica. A sub-análise será realizada para a utilidade dos sistemas de classificação NICE e Sano e JNET para prever a histologia com o sistema BLI.

Estatísticas Estimamos que a prevalência geral de adenoma colorretal no grupo de colonoscopia WLI seja de 25%. A fim de mostrar uma melhoria clinicamente importante na detecção de adenomas por BLI, o novo sistema deve aumentar a taxa de detecção de adenomas em 15%. Com um poder estatístico de 80% e um nível de significância bilateral de 0,05, serão necessários 152 pacientes em cada braço do estudo (total de 304).

A taxa de detecção de adenomas ou a taxa de detecção de pólipos será calculada com base no número real de pacientes randomizados para cada grupo. A taxa de falha de adenoma ou taxa de falha de pólipo será baseada na porcentagem de pacientes que completaram a segunda colonoscopia. A preparação intestinal será reagrupada em satisfatória (excelente a boa) e insatisfatória (regular a ruim) para análise estatística. As diferenças nas taxas de detecção entre os grupos BLI e WLI serão comparadas pelo teste t de Student. A significância estatística é tomada como um valor p bilateral < 0,05. Fatores associados à detecção de adenoma na primeira colonoscopia serão identificados pela primeira vez por análise univariada. Fatores com um valor de P < 0,1 na análise univariada serão posteriormente inseridos na análise de regressão logística progressiva. A razão de chance ajustada com IC de 95% será usada para descrever a influência de vários fatores na taxa de detecção de adenoma. Todas as análises estatísticas acima serão realizadas pelo software estatístico SPSS (versão 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Usando a histologia como padrão-ouro, calcularemos a precisão, sensibilidade, especificidade e valores preditivos negativos e positivos para cada componente das classificações NICE e Sano e JNET e para a previsão geral usando esses sistemas de classificação. As diferenças nas características de desempenho entre as classificações NICE e Sano e JNET serão comparadas. Para avaliar a variabilidade interobservador no diagnóstico de pólipos colônicos usando as classificações NICE e Sano e JNET, um conjunto de imagens digitais endoscópicas de pólipos colônicos confirmados histologicamente será revisado independentemente pelos endoscopistas participantes. A estatística k, uma medida de concordância interobservador acima do acaso, será calculada usando o software estatístico StatsDirect versão 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, Reino Unido). A força de concordância é definida da seguinte forma: concordância muito boa: k maior que 0,8, mas menor que 1; boa concordância: k maior que 0,6, mas menor que 0,8; concordância moderada: k maior que 0,4, mas menor que 0,6; concordância razoável: k maior que 0,2, mas menor que 0,4; concordância ruim: k menor que 0,2.