Sininen laserkuvaus ja valkoisen valon kuvantaminen paksusuolen polyypit

Tausta Adenooman havaitsemisasteen kolonoskopialla oireettomilla 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla henkilöillä arvioidaan olevan vähintään 25 %. Tiedetään, että kolonoskopian aikana leesiot voivat jäädä huomaamatta. Leesioiden puuttumisasteet riippuvat sen koosta. Meta-analyysissä kaikenkokoisten paksusuolen polyyppien yleinen puuttumisprosentti oli 22 % (95 %:n luottamusväli [CI]: 19 - 26 %), mutta adenoomien koon perusteella puuttumisprosentti vaihteli 26 %:sta (95 % CI: 21 - 30 %) leesioilla 1 - 5 mm, 13 %:iin (95 % CI: 8 - 20 %) leesioihin 5 - 9 mm ja 2 (95 % CI: 1 - 8 %) leesioihin, jotka ovat suurempia kuin 10 mm. Leesioiden puuttumiseen vaikuttavia tekijöitä ovat huono suolen valmistelu, lyhyt vetäytymisaika, huolellisen tutkimuksen puute ja mahdollisesti hienovaraiset limakalvomuutokset, erityisesti pienten tai litteiden adenoomien kohdalla, jotka voidaan helposti unohtaa valkoisen valon kuvantamisessa (WLI).

Kuvan parannettuja endoskopiatekniikoita on arvioitu paksusuolen polyyppien havaitsemiseksi ja erottamiseksi. Kapeakaistainen kuvantaminen (NBI), jonka on kehittänyt Olympus Corporation (Tokio, Japani), on yksi tällainen tekniikka, ja se on käytettävissä kaikissa kolonoskopioissa painopainikkeena. Kun NBI on aktivoitu, valkoiseen valonlähteeseen sovelletaan optista suodatinta siten, että vain sinisen (440 - 460 nm) ja vihreän (540 - 560 nm) aallonpituuden kapeat kaistanleveydet lähetetään. Nämä kapeat kaistanleveydet parantavat verisuonten ja limakalvojen kuoppakuvioiden visualisointia. Tämän tekniikan on osoitettu olevan käyttökelpoinen paksusuolen polyyppien histologian ja limakalvon invaasion syvyyden ennustamisessa limakalvosyövän yhteydessä. Kaksi yleistä käytettyä luokitusjärjestelmää ennustavat histologiaa ovat NICE- ja Sano-luokitus. NICE-luokitusta voidaan käyttää ilman optista suurennusta; se arvioi vaurion värin, päällä olevien suonten säännöllisyyden ja pintakuvion säännöllisyyden. Sanon luokitus vaatii optista suurennusta, jotta voidaan arvioida kapillaarikuvioita, kuten laajentumista, epäsäännöllisyyttä tai epäsäännöllisten kapillaarien häviämistä vaurion yli. Adenooman havaitsemisen yhteydessä tulokset ovat kiistanalaisempia. Satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysi, jossa tutkittiin ensimmäisen sukupolven NBI-järjestelmän hyödyllisyyttä verrattuna teräväpiirtoiseen WLI:hen, ei osoittanut eroa havaitsemisasteessa; se oli vain parempi verrattuna ei-teräväpiirtoiseen WLI:hen, joka ei ehkä ole niin relevantti nyt, koska useimmat uudet järjestelmät käyttävät teräväpiirto-WLI:tä. NBI-järjestelmän kritiikki oli ollut synkkä endoskooppinen näkemys; tämä johtuu optisesta suodattimesta ja voi rajoittaa kaukonäkymää. Sittemmin on kehitetty toisen sukupolven NBI-järjestelmä. Sille on ominaista paljon kirkkaampi valaistus optisesta suodattimesta huolimatta, ja näin kaukonäkymä paranee. Äskettäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin toisen sukupolven NBI-järjestelmää teräväpiirtoiseen WLI:hen. NBI:n osoitettiin parantavan polyyppien ja adenooman havaitsemisastetta WLI:hen verrattuna (adenoma: 48,3 % vs. 34,4 %, p = 0,01; polyypit: 61,1 % vs. 48,3 % p = 0,02).

Blue laser Imaging (BLI) on toinen Fujifilm Corporationin (Tokio, Japani) kehittämä kapeakaistaisen kuvantamisen muoto. Se on kolonoskopiajärjestelmiin integroitu toiminto, joka voidaan aktivoida ja vaihtaa valkoisen valon endoskopian kanssa painikkeella. Siinä on myös optinen suurennusmahdollisuus, mikä mahdollistaa mikropinnan ja mikrokapillaarirakenteiden yksityiskohtaisen tutkimisen. Sen sijaan, että käytettäisiin optista suodatinta valkoiselle valolle kapeiden kaistanleveyksien tuottamiseen, BLI-järjestelmässä on ainutlaatuinen valaistusominaisuus, jossa käytetään kahta laseria ja valkoisen valon loisteainetta pintasuonien ja -rakenteiden visuaaliseen parantamiseen. Laser, jonka aallonpituus on 450 nm, stimuloi loisteainetta säteilyttämään valkoista valoa. Toista laseria, jonka aallonpituus on 410 nm, käytetään parantamaan verisuonia limakalvon matalalla syvyydellä. Varhaiset tiedot ovat osoittaneet sen hyödyllisyyden limakalvovaurioiden histologian ennustamisessa. Vertaileva tutkimus osoitti, että BLI:llä oli parempi kaukonäkymä verrattuna NBI:hen sen paljon kirkkaamman valaistuksen ansiosta. Toistaiseksi ei ole tehty tutkimusta sen määrittämiseksi, lisääkö BLI:n käyttö paksusuolen polyyppien ja adenoomien havaitsemisnopeutta WLE:hen verrattuna. Lisäksi ei ole aiemmin tutkittu NBI:n avulla kehitettyjen NICE- ja Sano-luokittelujen soveltamista BLI:hen. Äskettäin Japanissa työryhmä on ehdottanut JNET-luokitusjärjestelmää polyyppien karakterisoimiseksi. Tätä ei ole sovellettu myöskään NBI:n alla kehitettävän BLI-järjestelmän avulla. Sanon luokituksen tapaan tämä käyttää optista suurennusta. Suurin ero JNET- ja San-luokitusjärjestelmien välillä on, että JNET-luokitusjärjestelmässä Sano 2 on nimeltään JNET 2A ja Sano 3A kuuluu JNET 2B:hen ja Sano 3A:sta tulee JNET 3.

TARKOITUS Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää, voiko BLI lisätä paksusuolen polyyppien ja adenoomien havaitsemisnopeutta verrattuna valkoisen valon endoskopiaan, ja nollahypoteesi on, ettei havaitsemisasteessa ole eroa. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan myös NICE- ja Sano- ja JNET-luokitusjärjestelmien käyttöä histologian ennustamiseen BLI-järjestelmän avulla.

MENETELMÄT Tämä on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 10:n lohkoihin joko BLI- tai WLI-kolonoskopiaan. Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneella luotujen satunnaissekvenssien avulla. Kun tietoinen suostumus on saatu, tutkimusassistentti paljastaa määritetyn kuvantamistekniikan (BLI tai WLI) vastaavalle endoskopistille ennen toimenpidettä.

Kolonoskopian ja kuvantamisen tekniikka Kaikille potilaille annetaan ruokavalio-ohjeet ennen kolonoskopiaa ja heille määrätään neljä litraa polyetyleeniglykolia jaettuna annoksena suolen puhdistukseen 1 päivä ennen kolonoskopiaa. Käytössä on Fujifilm-kolonoskooppi, jossa on WLI- ja BLI-toiminnot sekä optinen suurennusmahdollisuus (EC-L590ZW) ja Fujifilm LASERO -videoendoskopiajärjestelmä, joka tukee kolonoskoopin WLI- ja BLI-toimintoja. Kolonoskopia suoritetaan tietoisessa sedaatiossa suonensisäisellä midatsolaamilla ja/tai fentanyylillä. BLI-ryhmässä umpisuoleen asettaminen suoritetaan WLI:n alla, ja kun umpisuole on saavutettu, BLI-tila kytketään päälle, kun endoskooppi vedetään pois koolonin täydellistä tutkimusta varten. WLI-ryhmässä WLI:tä käytetään sekä lisäyksen että poistamisen aikana. Vetoaika määritellään umpisuolen tarkastuksen alkamisajankohdaksi siihen hetkeen, jolloin kolonoskooppi poistetaan kokonaan peräaukosta. Polypektomian aikaa ei lasketa mukaan. Omistautunut tutkimusassistentti mittasi vetäytymisajan sekuntikellolla. Vetoaika on asetettu vähintään 6 minuuttiin myös potilailla, joilta ei löydy polyyppeja. Koko paksusuolen suolen valmistelu arvostellaan Bostonin suolen valmisteluasteikon mukaan, jota käytetään rutiininomaisesti kliinisessä käytännössä ja tallennetaan sähköiseen raportointijärjestelmään.

Kaikkien paksusuolen polyyppien koot ja sijainnit tallennetaan samanaikaisesti. Paksusuolen leesioiden sijainnit tunnistetaan anatomisten maamerkkien tai läpivalaistuksen avulla. Paksusuolen leesioiden koko mitataan avattujen biopsiapihtien jänneväliä vasten. Riippumatta osoitetusta ryhmästä, kun polyyppi havaitaan vetäytymisen aikana, ennen poistamista jokaisen havaitun polyypin pintarakenne arvioidaan ensin ilman optista suurennusta BLI:llä käyttäen NICE-luokitusta. Sen jälkeen käytetään optista suurennusta ja polyyppi luokitellaan Sano- ja JNET-luokituksen avulla. Kuvat otetaan sähköisesti ja tallennetaan sähköiseen lääketieteelliseen raportointijärjestelmään, ja ne voidaan hakea auditointia ja todentamista ja tarkkailijoiden välisen sopimuksen tutkimista varten. Kaikki leesiot resektioon tai biopsiaan ja leimataan histologista tutkimusta varten. Jos havaitaan enemmän kuin 5 polyyppiä, 5 suurinta polyyppiä käytetään endoskooppiseen histologiseen korrelaatioon. Kaikki toimenpiteet suorittavat joko kokeneet endoskopistit, jotka ovat tehneet vähintään 1 000 kolonoskopiaa, tai endoskooppitutkijat kokeneiden asiantuntijoiden suorassa valvonnassa. Kaikilla endoskopeilla on aiempaa kokemusta kuvanparannetusta endoskopiasta NBI-järjestelmällä. Ennen tutkimuksen aloittamista NICE- ja Sano- ja JNET-luokitukset tarkistetaan virallisesti kaikkien osallistuvien endoskopioiden kanssa, jotta varmistetaan näiden luokittelujen tuntemus polyyppien arvioinnissa. Endoskoopin perehdyttämiseksi BLI-järjestelmään kaikkia endoskooppeja pyydetään suorittamaan vähintään viisi tutkimusta BLI-järjestelmällä ennen tutkimustapausten suorittamista.

Määritelmät Täydellinen kolonoskopia määritellään onnistuneeksi umpisuolen intubaatioksi. Kaikki jokaisen tutkimuksen aikana poistetut paksusuolen polyypit lähetetään histologiseen tutkimukseen, jossa on selkeä sijaintimerkintä. Kaikkien polyyppien histologinen tulkinta noudattaa Maailman terveysjärjestön järjestelmää. Pitkälle edennyt adenooma määritellään adenoomaksi, jonka halkaisija on ≥ 10 mm ja jolla on mikä tahansa villous histologia, korkea-asteinen dysplasia tai invasiivinen karsinooma. Adenooman havaitsemisnopeus ja polyyppien havaitsemisnopeus määritellään niiden potilaiden suhteeksi, joilla on vähintään yksi adenooma ja yksi polyyppi.

Tulokset Tämän tutkimuksen ensisijaiset tulokset ovat erot adenoomassa (yleinen ja tasainen) ja polyyppien havaitsemisasteet BLI:n ja WLI:n kanssa diagnostisen kolonoskopian aikana. NICE- ja Sano- ja JNET-luokitusjärjestelmien hyödyllisyyttä varten tehdään osa-analyysi histologian ennustamiseksi BLI-järjestelmän avulla.

Tilastot Arvioimme kolorektaalisen adenooman yleisen esiintyvyyden WLI-kolonoskopiaryhmässä olevan 25 %. Kliinisesti merkittävän parannuksen osoittamiseksi adenooman havaitsemisessa BLI:n avulla uuden järjestelmän pitäisi lisätä adenooman havaitsemisastetta 15 %. Kun tilastollinen teho on 80 % ja kaksipuolinen merkitsevyystaso 0,05, kuhunkin tutkimusryhmään tarvitaan 152 potilasta (yhteensä 304).

Adenooman havaitsemisnopeus tai polyyppien havaitsemisnopeus lasketaan kuhunkin ryhmään satunnaistettujen potilaiden todellisen lukumäärän perusteella. Adenooman tai polyypin puuttumisaste perustuu niiden potilaiden prosenttiosuuteen, jotka olivat suorittaneet toisen kolonoskopian. Suolen valmistelu ryhmitellään uudelleen tyydyttäväksi (erinomaisesta hyväksi) ja epätyydyttäväksi (melko huonoon) tilastollista analyysiä varten. BLI- ja WLI-ryhmien havaitsemismäärien eroja verrataan opiskelijan t-testillä. Tilastollinen merkitsevyys otetaan kaksipuoleisena p-arvona < 0,05. Tekijät, jotka liittyvät adenooman havaitsemiseen ensimmäisessä kolonoskopiassa, tunnistetaan ensin yksimuuttuja-analyysillä. Tekijät, joiden P-arvo on < 0,1 yksimuuttujaanalyysissä, sisällytetään edelleen eteenpäin vaiheittaiseen logistiseen regressioanalyysiin. Säädettyä kerroinsuhdetta 95 %:n luottamusvälillä käytetään kuvaamaan eri tekijöiden vaikutusta adenooman havaitsemisasteeseen. Kaikki yllä oleva tilastollinen analyysi suoritetaan SPSS-tilastoohjelmistolla (versio 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Käyttämällä histologiaa kultaisena standardina laskemme tarkkuuden, herkkyyden, spesifisyyden sekä negatiiviset ja positiiviset ennustusarvot kullekin NICE- ja Sano- ja JNET-luokituksen komponentille sekä yleistä ennustetta käyttämällä näitä luokitusjärjestelmiä. NICE- ja Sano- ja JNET-luokittelujen suorituskykyominaisuuksien eroja verrataan. Tarkkailijoiden välisen vaihtelun arvioimiseksi paksusuolen polyyppien diagnosoinnissa NICE- ja Sano- ja JNET-luokituksia käyttämällä osallistuvat endoskopistit tarkastelevat itsenäisesti sarjan endoskooppisia digitaalisia kuvia histologisesti vahvistetuista paksusuolen polyypeistä. K-tilasto, joka mittaa tarkkailijoiden välistä sopimusta sattuman yli, lasketaan käyttämällä tilastoohjelmiston StatsDirect versiota 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, UK). Yhtenäisyyden vahvuus määritellään seuraavasti: erittäin hyvä yhteensopivuus: k enemmän kuin 0,8 mutta vähemmän kuin 1; hyvä sopivuus: k enemmän kuin 0,6 mutta vähemmän kuin 0,8; kohtalainen yksimielisyys: k enemmän kuin 0,4 mutta vähemmän kuin 0,6; reilu sopimus: k enemmän kuin 0,2 mutta vähemmän kuin 0,4; huono yhteensopivuus: k alle 0,2.