Blauwe laserbeeldvorming en witlichtbeeldvorming colonpoliepen

ACHTERGROND Het detectiepercentage van adenoom door colonoscopie voor asymptomatische personen van 50 jaar en ouder wordt geschat op ten minste 25%. Het is bekend dat tijdens colonoscopie laesies kunnen worden gemist. De misserpercentages voor laesies zijn afhankelijk van de grootte. In een meta-analyse was het totale aantal missers voor colonpoliepen van elke grootte 22% (95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 19 - 26%), maar op basis van de grootte van adenomen varieerden de missers van 26% (95% BI: 21 - 30%) voor laesies 1 - 5 mm, tot 13% (95% BI: 8 - 20%) voor laesies 5 - 9 mm en 2 (95% BI: 1 - 8%) voor laesies groter dan 10 mm. Factoren die betrokken zijn bij gemiste laesies zijn onder meer een slechte darmvoorbereiding, korte wachttijd, gebrek aan nauwgezet onderzoek en mogelijk subtiele slijmvliesveranderingen, vooral voor kleine of platte adenomen, die gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien bij witlichtbeeldvorming (WLI).

Beeldverbeterde endoscopietechnieken zijn geëvalueerd voor de detectie en differentiatie van colonpoliepen. Narrow band imaging (NBI), ontwikkeld door Olympus Corporation (Tokyo, Japan) is zo'n techniek en is een functie die beschikbaar is in alle colonoscopieën als een drukknop. Wanneer NBI is geactiveerd, wordt een optisch filter toegepast op de witte lichtbron, zodat alleen de smalle bandbreedten van blauwe (440 - 460 nm) en groene (540 - 560 nm) golflengten worden doorgelaten. Deze smalle bandbreedtes verbeteren de visualisatie van bloedvaten en mucosale pitpatronen. Het is aangetoond dat deze techniek nuttig is bij het voorspellen van colonpolyfistologie en diepte van mucosale invasie in de context van intramucosale kanker. De twee gebruikelijke classificatiesystemen die worden gebruikt om histologie te voorspellen, zijn de NICE- en de Sano-classificatie. De NICE-classificatie kan worden gebruikt zonder optische vergroting; het evalueert de kleur van de laesie, regelmaat van de bovenliggende vaten en regelmaat van het oppervlaktepatroon. De Sano-classificatie vereist optische vergroting om de capillaire patronen te beoordelen, bijvoorbeeld of er dilatatie, onregelmatigheid of verlies van onregelmatige capillairen over de laesie is. In de context van adenoomdetectie zijn de resultaten omstreden. Een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken waarin het nut van het NBI-systeem van de eerste generatie werd onderzocht in vergelijking met high-definition WLI, toonde geen verschil in detectiepercentages; het was alleen superieur in vergelijking met niet-high definition WLI, wat nu misschien niet zo relevant is omdat de meeste nieuwe systemen high definition WLI gebruiken. Een punt van kritiek op het NBI-systeem was het donkere endoscopische beeld; dit is een gevolg van het optische filter en kan het zicht in de verte beperken. Inmiddels is een tweede generatie NBI-systeem ontwikkeld. Het wordt gekenmerkt door een veel helderdere verlichting ondanks het optische filter, waardoor het zicht in de verte wordt verbeterd. Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie vergeleek het NBI-systeem van de tweede generatie met high definition WLI. NBI bleek de poliep- en adenoomdetectiepercentages te verbeteren in vergelijking met WLI (adenoom: 48,3% vs. 34,4%, p = 0,01; poliepen: 61,1% versus 48,3%, p = 0,02).

Blauwe laserbeeldvorming (BLI) is een andere vorm van beeldvorming met smalle bandbreedte, ontwikkeld door Fujifilm Corporation (Tokio, Japan). Het is een functie die is geïntegreerd in de colonoscopiesystemen en die met een drukknop kan worden geactiveerd en afgewisseld met witlicht-endoscopie. Er is ook optische vergroting mogelijk, waardoor gedetailleerd onderzoek van micro-oppervlakte- en micro-capillaire structuren mogelijk is. In plaats van een optisch filter voor wit licht te gebruiken om smalle bandbreedtes te produceren, heeft het BLI-systeem een ​​uniek kenmerk van verlichting met behulp van twee lasers en een witlichtfosfor om de visuele verbetering van oppervlaktevaten en structuren te bewerkstelligen. Een laser met een golflengte van 450 nm stimuleert de fosfor om een ​​witte kleurverlichting uit te stralen. De andere laser, met een golflengte van 410 nm, wordt gebruikt om de bloedvaten op ondiepe diepte in het slijmvlies te vergroten. Vroege gegevens hebben het nut ervan aangetoond bij het voorspellen van de histologie van mucosale laesies. Een vergelijkende studie toonde aan dat BLI een groter zicht in de verte had in vergelijking met NBI vanwege de veel helderdere verlichting. Tot nu toe is er geen onderzoek gedaan om te bepalen of het gebruik van BLI de detectiegraad van colonpoliepen en adenomen zal verhogen in vergelijking met WLE. Bovendien is er geen eerdere studie geweest van het toepassen van de NICE- en Sano-classificaties die zijn ontwikkeld met behulp van NBI op BLI. Onlangs heeft een werkgroep in Japan het JNET-classificatiesysteem voorgesteld om poliepen te karakteriseren. Dit is ook niet toegepast met behulp van het BLI-systeem, dat wordt ontwikkeld onder NBI. Vergelijkbaar met de Sano-classificatie, gebruikt deze optische vergroting. Het belangrijkste verschil tussen de JNET- en San-classificatiesystemen is dat in het JNET-classificatiesysteem Sano 2 JNET 2A wordt genoemd en Sano 3A wordt ondergebracht bij JNET 2B en Sano 3A JNET 3 wordt.

DOEL Dit onderzoek beoogt vast te stellen of BLI de detectiegraad van colonpoliepen en adenomen kan verhogen in vergelijking met witlicht-endoscopie, waarbij de nulhypothese is dat er geen verschil in detectiegraad is. Deze studie zal ook het gebruik van NICE- en Sano- en JNET-classificatiesystemen onderzoeken om histologie te voorspellen met het BLI-systeem.

METHODEN Dit is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. Patiënten worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 in blokken van 10 om BLI- of WLI-coloscopie te ondergaan. Randomisatie zal worden uitgevoerd door computergegenereerde willekeurige sequenties. Zodra geïnformeerde toestemming is verkregen, zal de onderzoeksassistent de toegewezen beeldvormende techniek (BLI of WLI) vóór de procedure bekendmaken aan de verantwoordelijke endoscopist.

Techniek van colonoscopie en beeldvorming Alle patiënten krijgen dieetinstructies vóór colonoscopie en krijgen vier liter polyethyleenglycol in een gesplitste dosis voorgeschreven voor darmreiniging 1 dag vóór colonoscopie. De Fujifilm-coloscoop met WLI- en BLI-functies en optische vergroting (EC-L590ZW) en het Fujifilm LASERO-video-endoscopiesysteem, dat de WLI- en BLI-functies van de colonoscoop ondersteunt, zullen worden gebruikt. Colonoscopie wordt uitgevoerd onder bewuste sedatie met intraveneus midazolam en/of fentanyl. In de BLI-groep wordt de blindedarm ingebracht onder WLI en zodra de blindedarm is bereikt, wordt de BLI-modus ingeschakeld tijdens het terugtrekken van de endoscoop voor volledig colononderzoek. In de WLI-groep wordt WLI gebruikt tijdens zowel het inbrengen als het terugtrekken. Wachttijd wordt gedefinieerd als de tijd vanaf het begin van de blindedarminspectie tot het moment waarop de colonoscoop volledig uit de anus is verwijderd. De tijd voor poliepectomie wordt niet meegerekend. Een toegewijde onderzoeksassistent mat de wachttijd met behulp van een stopwatch. De wachttijd is ingesteld op minimaal 6 minuten, zelfs bij patiënten bij wie geen poliepen worden gevonden. Darmvoorbereiding van de gehele dikke darm wordt beoordeeld volgens de Boston Bowel Preparation Scale die routinematig wordt gebruikt in de klinische praktijk en wordt vastgelegd in het elektronische rapportagesysteem.

De grootte en locatie van alle poliepen in de dikke darm zullen tegelijkertijd worden geregistreerd. De locaties van colonlaesies zullen worden geïdentificeerd door anatomische oriëntatiepunten of door transilluminatie. De grootte van colonlaesies wordt gemeten tegen de spanwijdte van een geopende biopsietang. Ongeacht de toegewezen groep, zodra een poliep wordt gedetecteerd tijdens het terugtrekken, wordt voorafgaand aan verwijdering de oppervlaktestructuur van elke gedetecteerde poliep eerst beoordeeld zonder optische vergroting onder BLI met behulp van de NICE-classificatie. Daarna wordt optische vergroting toegepast en wordt de poliep geclassificeerd volgens de Sano- en JNET-classificatie. Beelden worden elektronisch vastgelegd en opgeslagen in het elektronische medische rapportagesysteem en kunnen worden opgehaald voor audit en verificatie en bestudering van de overeenkomst tussen de waarnemers. Alle laesies worden gereseceerd of er wordt een biopsie uitgevoerd en ze worden gelabeld voor histologisch onderzoek. Als er meer dan 5 poliepen worden gedetecteerd, worden de grootste 5 poliepen gebruikt voor endoscopisch-histologische correlatie. Alle procedures worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten die minimaal 1.000 coloscopieën hebben uitgevoerd of door endoscopie-fellows onder direct toezicht van de ervaren specialisten. Alle endoscopisten hebben eerdere ervaring met beeldverbeterde endoscopie met behulp van het NBI-systeem. Voorafgaand aan de start van het onderzoek zullen de NICE- en Sano- en JNET-classificaties formeel worden beoordeeld met alle deelnemende endoscopisten om er zeker van te zijn dat deze classificaties bekend zijn voor poliepbeoordeling. Om endoscopisten vertrouwd te maken met het BLI-systeem, wordt alle endoscopisten gevraagd minimaal vijf onderzoeken met het BLI-systeem uit te voeren alvorens studiecasussen uit te voeren.

Definities Volledige colonoscopie wordt gedefinieerd als geslaagde blindedarmintubatie. Alle colonpoliepen die tijdens elk onderzoek worden verwijderd, worden verzonden voor histologisch onderzoek met duidelijke labeling van de locatie. Histologische interpretatie van alle poliepen volgt het systeem van de Wereldgezondheidsorganisatie. Gevorderd adenoom wordt gedefinieerd als adenoom ≥ 10 mm in diameter, met elke villeuze histologie, hoogwaardige dysplasie of invasief carcinoom. Het adenoomdetectiepercentage en het poliepdetectiepercentage worden gedefinieerd als het percentage patiënten met respectievelijk ten minste één adenoom en één poliep.

Uitkomsten De primaire uitkomsten van deze studie zijn de verschillen in adenoom (algemeen en vlak) en poliepdetectiepercentages van BLI met WLI tijdens diagnostische colonoscopie. Sub-analyse zal worden uitgevoerd voor het nut van NICE en Sano en JNET classificatiesystemen om histologie te voorspellen met het BLI-systeem.

Statistieken We schatten de totale prevalentie van colorectaal adenoom in de WLI-coloscopiegroep op 25%. Om een ​​klinisch belangrijke verbetering van de adenoomdetectie door BLI aan te tonen, zou het nieuwe systeem het adenoomdetectiepercentage met 15% moeten verhogen. Met een statistische power van 80% en een tweezijdig significantieniveau van 0,05 zijn er 152 patiënten nodig in elke onderzoeksarm (totaal 304).

Het detectiepercentage voor adenoom of poliepen wordt berekend op basis van het daadwerkelijke aantal patiënten dat per groep is gerandomiseerd. Het aantal adenoommissers of het aantal poliepen wordt gebaseerd op het percentage patiënten dat de tweede colonoscopie heeft ondergaan. Voor statistische analyse wordt de darmvoorbereiding gehergroepeerd in voldoende (uitstekend tot goed) en onvoldoende (redelijk tot slecht). De verschillen in detectiepercentages tussen de BLI- en WLI-groepen zullen worden vergeleken door de t-toets van de student. Statistische significantie wordt genomen als een tweezijdige p-waarde < 0,05. Factoren geassocieerd met adenoomdetectie bij eerste colonoscopie zullen eerst worden geïdentificeerd door middel van univariate analyse. Factoren met een P-waarde < 0,1 bij univariate analyse zullen verder worden ingevoerd in voorwaartse stapsgewijze logistische regressieanalyse. De aangepaste odds ratio met 95% BI zal worden gebruikt om de invloed van verschillende factoren op het detectiepercentage van adenoom te beschrijven. Alle bovenstaande statistische analyses worden uitgevoerd door SPSS-statistieksoftware (versie 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Met behulp van histologie als gouden standaard, zullen we de nauwkeurigheid, gevoeligheid, specificiteit en negatief en positief voorspellende waarden berekenen voor elk onderdeel van de NICE- en Sano- en JNET-classificaties en voor de algehele voorspelling door deze classificatiesystemen te gebruiken. De verschillen in prestatiekenmerken tussen de NICE- en Sano- en JNET-classificaties zullen worden vergeleken. Om de variabiliteit tussen waarnemers bij de diagnose van colonpoliepen te evalueren met behulp van de NICE- en Sano- en JNET-classificaties, zal een reeks endoscopische digitale beelden van histologisch bevestigde colonpoliepen onafhankelijk worden beoordeeld door de deelnemende endoscopisten. De k-statistiek, een maatstaf voor overeenstemming tussen waarnemers boven kans, zal worden berekend met behulp van de statistische software StatsDirect versie 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, VK). De mate van overeenstemming wordt als volgt gedefinieerd: zeer goede overeenstemming: k meer dan 0,8 maar minder dan 1; goede overeenstemming: k meer dan 0,6 maar minder dan 0,8; matige overeenstemming: k meer dan 0,4 maar minder dan 0,6; redelijke overeenstemming: k meer dan 0,2 maar minder dan 0,4; slechte overeenstemming: k kleiner dan 0,2.