蓝色激光成像和白光成像结肠息肉

背景 对于 50 岁及以上的无症状个体，结肠镜检查的腺瘤检出率估计至少为 25%。 众所周知，在结肠镜检查期间，可能会遗漏病变。 病变的漏检率取决于其大小。 在一项荟萃分析中，任何大小的结肠息肉的总体漏诊率为 22%（95% 置信区间 [CI]：19 - 26%），但根据腺瘤的大小，漏诊率为 26%（95% CI：1 - 5 毫米的病灶为 21 - 30%，5 - 9 毫米的病灶为 13%（95% CI：8 - 20%），大于 10 毫米的病灶为 2（95% CI：1 - 8%）。 与漏诊病变有关的因素包括肠道准备不佳、撤药时间短、缺乏细致的检查以及可能的细微粘膜变化，特别是对于小的或扁平的腺瘤，白光成像 (WLI) 很容易漏诊这些变化。

图像增强内窥镜技术已被评估用于结肠息肉的检测和鉴别。 由奥林巴斯公司（日本东京）开发的窄带成像 (NBI) 就是这样一种技术，它是所有结肠镜检查中的一项功能，就像一个按钮。 当 NBI 被激活时，光学过滤器被应用于白光源，这样只有蓝色（440 - 460 nm）和绿色（540 - 560 nm）波长的窄带宽被传输。 这些窄带宽增强了血管和粘膜凹坑模式的可视化。 该技术已被证明可用于预测结肠息肉组织学和粘膜内癌的粘膜浸润深度。 用于预测组织学的两个常见分类系统是 NICE 和 Sano 分类。 无需光学放大即可使用NICE分类；它评估病变的颜色、覆盖血管的规律性和表面图案的规律性。 Sano 分类需要光学放大以评估毛细血管模式，例如病变处是否存在扩张、不规则或不规则毛细血管缺失。 在腺瘤检测的背景下，结果更具争议性。 与高清 WLI 相比，对检查第一代 NBI 系统效用的随机研究的荟萃分析显示检出率没有差异；它仅在与非高清 WLI 相比时更胜一筹，但由于大多数新系统都使用高清 WLI，因此现在可能不那么重要了。 对 NBI 系统的批评是黑暗的内窥镜视图；这是滤光片的结果，可以限制远景。 此后开发了第二代 NBI 系统。 尽管有滤光片，它的特点是照明更亮，因此远景得到改善。 最近的一项随机对照研究将第二代 NBI 系统与高清 WLI 进行了比较。 与 WLI 相比，NBI 被证明可以提高息肉和腺瘤的检出率（腺瘤：48.3% 对 34.4%， p = 0.01；息肉：61.1% 对 48.3%， p = 0.02）。

蓝色激光成像 (BLI) 是富士胶片公司（日本东京）开发的另一种窄带宽成像形式。 它是集成到结肠镜检查系统中的一项功能，可以通过按钮激活并与白光内窥镜检查交替使用。 还有光学放大功能，因此可以详细检查微表面和微毛细管结构。 BLI 系统不是使用白光滤光片来产生窄带宽，而是具有独特的照明功能，使用两个激光器和一个白光荧光粉来实现表面血管和结构的视觉增强。 波长为 450nm 的激光激发荧光粉发出白色光。 另一种激光，波长为410nm，用于增强粘膜浅层的血管。 早期数据显示其在预测粘膜病变组织学方面的有用性。 一项比较研究表明，由于 BLI 的照明更亮，因此与 NBI 相比，BLI 具有更大的远景。 到目前为止，还没有研究确定与 WLE 相比，使用 BLI 是否会提高结肠息肉和腺瘤的检出率。 此外，之前没有研究将使用 NBI 开发的 NICE 和 Sano 分类应用于 BLI。 最近在日本，一个工作组提出了 JNET 分类系统来表征息肉。 这也没有使用 BLI 系统应用，正在 NBI 下开发。 类似于 Sano 分类，这使用光学放大。 JNET和San分类系统的主要区别在于，在JNET分类系统中，Sano 2命名为JNET 2A，Sano 3A归入JNET 2B，Sano 3A成为JNET 3。

目的 本研究旨在确定与白光内窥镜检查相比，BLI 是否可以提高结肠息肉和腺瘤的检出率，原假设是检出率没有差异。 本研究还将检查使用 NICE、Sano 和 JNET 分类系统来预测 BLI 系统的组织学。

方法 这是一项前瞻性随机对照研究。 患者将以 1:1 的比例随机分组，每组 10 人，接受 BLI 或 WLI 结肠镜检查。 随机化将通过计算机生成的随机序列进行。 一旦获得知情同意，研究助理将在手术前向负责的内窥镜医师披露指定的成像技术（BLI 或 WLI）。

结肠镜检查和成像技术 所有患者在结肠镜检查前都会接受饮食指导，并且会在结肠镜检查前 1 天分次服用 4 升聚乙二醇进行肠道清洁​​。 将使用具有 WLI 和 BLI 功能以及光学放大功能的 Fujifilm 结肠镜（EC-L590ZW）和支持结肠镜 WLI 和 BLI 功能的 Fujifilm LASERO 视频内窥镜系统。 结肠镜检查将在静脉注射咪达唑仑和/或芬太尼的清醒镇静下进行。 在 BLI 组中，将在 WLI 下插入盲肠，一旦到达盲肠，在内窥镜退出期间打开 BLI 模式以进行完整的结肠检查。 在 WLI 组中，WLI 将在插入和退出期间使用。 撤回时间定义为开始盲肠检查到结肠镜完全从肛门取出的时间。 不包括息肉切除术的时间。 一位专门的研究助理使用秒表测量了撤药时间。 即使在未发现息肉的患者中，撤药时间也应设置为至少 6 分钟。 整个结肠的肠道准备将根据临床实践中常规使用并记录在电子报告系统中的波士顿肠道准备量表进行分级。

将同时记录所有结肠息肉的大小和位置。 结肠病变的位置将通过解剖标志或透照来识别。 结肠病变的大小将根据打开的活检钳的跨度进行测量。 无论分配的组如何，一旦在退出期间检测到息肉，在移除之前，将首先使用 NICE 分类在 BLI 下评估检测到的每个息肉的表面结构，无需光学放大。 此后将应用光学放大并使用 Sano 和 JNET 分类对息肉进行分类。 图像将以电子方式捕获并存储在电子医疗报告系统中，并且可以检索以供审计和验证以及观察者间协议的研究。 所有病变将被切除或活组织检查并标记用于组织学检查。 如果检测到超过 5 个息肉，则最大的 5 个息肉将用于内窥镜-组织学相关性。 所有程序将由至少进行过 1,000 次结肠镜检查的经验丰富的内窥镜医师或在经验丰富的专家的直接监督下进行的内窥镜检查研究员执行。 所有内窥镜医师都将具有使用 NBI 系统进行图像增强内窥镜检查的经验。 在研究开始之前，所有参与的内窥镜医师将正式审查 NICE 和 Sano 和 JNET 分类，以确保熟悉这些用于息肉评估的分类。 为使内窥镜医师熟悉 BLI 系统，将要求所有内窥镜医师在执行研究案例之前使用 BLI 系统进行至少五次检查。

定义 完整的结肠镜检查被定义为成功的盲肠插管。 每次检查期间切除的所有结肠息肉将被送去进行组织学检查，并明确标明位置。 所有息肉的组织学解释将遵循世界卫生组织系统。 晚期腺瘤将被定义为直径≥ 10 mm 的腺瘤，具有任何绒毛组织学、高度异型增生或浸润性癌。 腺瘤检出率和息肉检出率分别定义为至少有一处腺瘤和一处息肉的患者比例。

结果 本研究的主要结果将是诊断性结肠镜检查期间 BLI 与 WLI 的腺瘤（整体和扁平）和息肉检出率的差异。 将对 NICE 和 Sano 以及 JNET 分类系统的效用进行子分析，以使用 BLI 系统预测组织学。

统计 我们估计 WLI 结肠镜检查组结直肠腺瘤的总体患病率为 25%。 为了显示 BLI 对腺瘤检测的临床重要改进，新系统应将腺瘤检出率提高 15%。 统计功效为 80%，双侧显着性水平为 0.05，每个研究组需要 152 名患者（总共 304 名）。

腺瘤检出率或息肉检出率将根据随机分配到每组的患者的实际数量计算。 腺瘤漏诊率或息肉漏诊率将基于完成第二次结肠镜检查的患者百分比。 肠道准备将重新分组为满意（优秀到良好）和不满意（一般到差）以进行统计分析。 BLI 和 WLI 组之间检出率的差异将通过学生 t 检验进行比较。 统计显着性被视为两侧 p 值 < 0.05。 与第一次结肠镜检查时腺瘤检测相关的因素将首先通过单变量分析确定。 单变量分析P值<0.1的因素将进一步进入正向逐步逻辑回归分析。 调整后的优势比与 95% CI 将用于描述各种因素对腺瘤检出率的影响。 以上所有统计分析将由 SPSS 统计软件（版本 19.0，SPSS，Chicago，IL）进行。

使用组织学作为金标准，我们将计算 NICE 和 Sano 和 JNET 分类的每个组成部分以及使用这些分类系统的整体预测的准确性、灵敏度、特异性以及阴性和阳性预测值。 将比较 NICE 与 Sano 和 JNET 分类之间的性能特征差异。 为了使用 NICE、Sano 和 JNET 分类评估结肠息肉诊断的观察者间变异性，参与的内窥镜医师将独立审查一组经组织学证实的结肠息肉的内窥镜数字图像。 k 统计量是观察者间协议超过机会的一种度量，将使用统计软件 StatsDirect 版本 2.6.2（Stats-Direct，Cheshire，UK）进行计算。 一致性强度定义如下：非常好的一致性：k大于0.8但小于1；一致性好：k大于0.6小于0.8；适度一致：k大于0.4但小于0.6；公平一致：k大于0.2小于0.4；一致性差：k 小于 0.2。