Modré laserové zobrazování a bílé světlo zobrazování polypů tlustého střeva

STAV TECHNIKY Míra detekce adenomu kolonoskopií u asymptomatických jedinců ve věku 50 let a starších se odhaduje na alespoň 25 %. Je známo, že během kolonoskopie může dojít k vynechání lézí. Míra vynechání lézí závisí na jejich velikosti. V metaanalýze byla celková míra vynechání pro polypy tlustého střeva jakékoli velikosti 22 % (95% interval spolehlivosti [CI]: 19 - 26 %), ale na základě velikosti adenomů se míra vynechání pohybovala od 26 % (95 % CI: 21 - 30 %) pro léze 1 - 5 mm, do 13 % (95 % CI: 8 - 20 %) pro léze 5 - 9 mm a 2 (95 % CI: 1 - 8 %) pro léze větší než 10 mm. Mezi faktory, které se podílejí na vynechaných lézích, patří špatná příprava střeva, krátká doba vysazení, nedostatek pečlivého vyšetření a možná i jemné slizniční změny, zejména u malých nebo plochých adenomů, které lze snadno přehlédnout při zobrazení bílým světlem (WLI).

Pro detekci a diferenciaci polypů tlustého střeva byly hodnoceny techniky endoskopie se zesíleným obrazem. Narrow band imaging (NBI), vyvinutý společností Olympus Corporation (Tokio, Japonsko), je jednou z takových technik a je to funkce dostupná u všech kolonoskopií jako tlačítko. Při aktivaci NBI se na zdroj bílého světla aplikuje optický filtr, takže se přenášejí pouze úzké šířky pásma modré (440 - 460 nm) a zelené (540 - 560 nm) vlnové délky. Tyto úzké šířky pásma zlepšují vizualizaci krevních cév a vzorů slizničních jamek. Ukázalo se, že tato technika je užitečná při predikci histologie polypů tlustého střeva a hloubky slizniční invaze v kontextu intramukózní rakoviny. Dva běžné klasifikační systémy používané pro predikci histologie jsou klasifikace NICE a Sano. Klasifikace NICE může být použita bez optického zvětšení; hodnotí barvu léze, pravidelnost nadložních cév a pravidelnost povrchové kresby. Sano klasifikace vyžaduje optické zvětšení, aby bylo možné posoudit kapilární vzory, jako je dilatace, nepravidelnost nebo ztráta nepravidelných kapilár nad lézí. V souvislosti s detekcí adenomu jsou výsledky spornější. Metaanalýza randomizovaných studií zkoumajících užitečnost systému NBI první generace ve srovnání s WLI s vysokým rozlišením neprokázala žádný rozdíl v míře detekce; byl lepší pouze ve srovnání s WLI bez vysokého rozlišení, což nyní nemusí být tak relevantní, protože většina nových systémů používá WLI s vysokým rozlišením. Kritika systému NBI byla temný endoskopický pohled; je to důsledek optického filtru a může omezit výhled do dálky. Od té doby byla vyvinuta druhá generace systému NBI. Vyznačuje se mnohem jasnějším osvětlením navzdory optickému filtru a zlepšuje se tak výhled do dálky. Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie porovnávala systém NBI druhé generace s WLI s vysokým rozlišením. Bylo prokázáno, že NBI zlepšuje míru detekce polypů a adenomu ve srovnání s WLI (adenom: 48,3 % vs. 34,4 %, p = 0,01; polypy: 61,1 % vs. 48,3 %, p = 0,02).

Modré laserové zobrazování (BLI) je další forma zobrazování v úzké šířce pásma vyvinutá společností Fujifilm Corporation (Tokio, Japonsko). Je to funkce integrovaná do kolonoskopických systémů a lze ji aktivovat a střídat s endoskopií bílého světla tlačítkem. K dispozici je také schopnost optického zvětšení, což umožňuje podrobné zkoumání mikropovrchových a mikrokapilárních struktur. Namísto použití optického filtru pro bílé světlo k produkci úzkých šířek pásma má systém BLI jedinečnou vlastnost osvětlení pomocí dvou laserů a fosforu bílého světla k dosažení vizuálního vylepšení povrchových cév a struktur. Laser s vlnovou délkou 450nm stimuluje fosfor k ozařování bílého osvětlení. Druhý laser s vlnovou délkou 410nm se používá k posílení krevních cév v mělké hloubce sliznice. Dřívější údaje ukázaly jeho užitečnost při predikci histologie slizničních lézí. Srovnávací studie ukázala, že BLI má větší výhled do dálky ve srovnání s NBI díky mnohem jasnějšímu osvětlení. Dosud nebyla provedena žádná studie, která by určila, zda použití BLI zvýší míru detekce polypů a adenomů tlustého střeva ve srovnání s WLE. Kromě toho neexistovala žádná předchozí studie aplikace klasifikací NICE a Sano vyvinutých pomocí NBI na BLI. Nedávno v Japonsku pracovní skupina navrhla klasifikační systém JNET pro charakterizaci polypů. To nebylo aplikováno ani pomocí systému BLI, který je vyvíjen pod NBI. Podobně jako u klasifikace Sano, tato používá optické zvětšení. Hlavní rozdíl mezi klasifikačními systémy JNET a San je v tom, že v klasifikačním systému JNET se Sano 2 nazývá JNET 2A a Sano 3A je zahrnuto pod JNET 2B a Sano 3A se stává JNET 3.

CÍL Cílem této studie je zjistit, zda BLI může zvýšit míru detekce polypů a adenomů tlustého střeva ve srovnání s endoskopií v bílém světle, přičemž nulová hypotéza nepředstavuje žádný rozdíl v míře detekce. Tato studie bude také zkoumat použití klasifikačních systémů NICE a Sano a JNET k predikci histologie pomocí systému BLI.

METODY Toto je prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 v blocích po 10, aby podstoupili buď BLI nebo WLI kolonoskopii. Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaných náhodných sekvencí. Jakmile je získán informovaný souhlas, výzkumný asistent sdělí přiřazenou zobrazovací techniku ​​(BLI nebo WLI) odpovědnému endoskopistovi před výkonem.

Technika kolonoskopie a zobrazování Všichni pacienti dostanou před kolonoskopií dietní pokyny a 1 den před kolonoskopií jim budou předepsány čtyři litry polyethylenglykolu v rozdělené dávce na očistu střeva. Bude použit kolonoskop Fujifilm s funkcemi WLI a BLI a schopností optického zvětšení (EC-L590ZW) a videoendoskopický systém Fujifilm LASERO, který podporuje funkce kolonoskopu WLI a BLI. Kolonoskopie bude provedena pod sedací při vědomí intravenózním midazolamem a/nebo fentanylem. Ve skupině BLI bude zavedení do céka prováděno pod WLI a po dosažení céka se režim BLI zapne během vytahování endoskopu pro kompletní vyšetření tlustého střeva. Ve skupině WLI se WLI použije jak při zavádění, tak při vyjímání. Abstinenční doba je definována jako doba zahájení inspekce céka do doby, kdy je kolonoskop zcela vyjmut z řitního otvoru. Čas na polypektomii se nezapočítává. Specializovaný výzkumný asistent měřil dobu stažení pomocí stopek. Doba vysazení je nastavena na minimálně 6 minut i u pacientů, u kterých nebyly nalezeny žádné polypy. Střevní preparace celého tlustého střeva bude hodnocena podle Bostonské škály přípravy střev, která se rutinně používá v klinické praxi a zachycuje se v elektronickém systému hlášení.

Velikosti a umístění všech polypů tlustého střeva budou zaznamenány současně. Lokalizace lézí tlustého střeva bude identifikována podle anatomických orientačních bodů nebo podle prosvětlení. Velikost lézí tlustého střeva bude měřena proti rozpětí otevřených bioptických kleští. Bez ohledu na přiřazenou skupinu, jakmile je polyp detekován během stažení, před odstraněním bude nejprve posouzena povrchová struktura každého detekovaného polypu bez optického zvětšení pod BLI pomocí klasifikace NICE. Poté bude použito optické zvětšení a polyp bude klasifikován pomocí klasifikace Sano a JNET. Snímky budou pořizovány elektronicky a uloženy v elektronickém systému lékařského hlášení a lze je získat pro audit a ověření a prostudování dohody mezi pozorovateli. Všechny léze budou resekovány nebo biopsii a označeny pro histologické vyšetření. Pokud je detekováno více než 5 polypů, bude pro endoskopicko-histologickou korelaci použito 5 největších polypů. Všechny výkony budou provádět buď zkušení endoskopisté, kteří provedli alespoň 1000 kolonoskopií, nebo endoskopičtí kolegové pod přímým dohledem zkušených specialistů. Všichni endoskopisté budou mít předchozí zkušenosti s endoskopií se zesíleným obrazem pomocí systému NBI. Před zahájením studie budou klasifikace NICE a Sano a JNET formálně přezkoumány se všemi zúčastněnými endoskopisty, aby byla zajištěna znalost těchto klasifikací pro hodnocení polypů. Aby se endoskopisté seznámili se systémem BLI, budou všichni endoskopisté požádáni, aby před provedením studijních případů provedli alespoň pět vyšetření se systémem BLI.

Definice Kompletní kolonoskopie je definována jako úspěšná intubace slepého střeva. Všechny polypy tlustého střeva odstraněné během každého vyšetření budou odeslány k histologickému vyšetření s jasným označením místa. Histologická interpretace všech polypů se bude řídit systémem Světové zdravotnické organizace. Pokročilý adenom bude definován jako adenom o průměru ≥ 10 mm s jakoukoli histologií klků, dysplazií vysokého stupně nebo invazivním karcinomem. Míra detekce adenomu a míra detekce polypů bude definována jako podíl pacientů s alespoň jedním adenomem a jedním polypem.

Výsledky Primárními výsledky této studie budou rozdíly v počtu adenomů (celkový a plochý) a detekce polypů BLI s WLI během diagnostické kolonoskopie. Bude provedena dílčí analýza pro užitečnost klasifikačních systémů NICE a Sano a JNET k predikci histologie pomocí systému BLI.

Statistika Odhadujeme celkovou prevalenci kolorektálního adenomu ve skupině WLI kolonoskopie na 25 %. Aby bylo možné prokázat klinicky významné zlepšení detekce adenomu pomocí BLI, měl by nový systém zvýšit míru detekce adenomu o 15 %. Při statistické síle 80 % a hladině oboustranné významnosti 0,05 bude v každé větvi studie zapotřebí 152 pacientů (celkem 304).

Míra detekce adenomu nebo detekce polypů bude vypočtena na základě skutečného počtu pacientů randomizovaných do každé skupiny. Frekvence vynechání adenomu nebo vynechání polypů bude založena na procentu pacientů, kteří dokončili druhou kolonoskopii. Příprava střeva bude pro statistickou analýzu přeskupena na uspokojivou (výborná až dobrá) a neuspokojivá (směrná až špatná). Rozdíly v míře detekce mezi skupinami BLI a WLI budou porovnány studentovým t-testem. Statistická významnost se bere jako oboustranná hodnota p < 0,05. Faktory spojené s detekcí adenomu při první kolonoskopii budou nejprve identifikovány jednorozměrnou analýzou. Faktory s hodnotou P < 0,1 na jednorozměrné analýze budou dále zadávány do dopředné postupné logistické regresní analýzy. Upravený poměr šancí s 95% CI bude použit k popisu vlivu různých faktorů na míru detekce adenomu. Všechny výše uvedené statistické analýzy budou provedeny statistickým softwarem SPSS (verze 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Pomocí histologie jako zlatého standardu vypočítáme přesnost, senzitivitu, specificitu a negativní a pozitivní prediktivní hodnoty pro každou složku klasifikací NICE, Sano a JNET a pro celkovou predikci pomocí těchto klasifikačních systémů. Budou porovnány rozdíly ve výkonnostních charakteristikách mezi klasifikacemi NICE a Sano a JNET. K vyhodnocení variability mezi pozorovateli v diagnostice polypů tlustého střeva pomocí klasifikace NICE a Sano a JNET bude nezávisle zúčastněnými endoskopisty přezkoumána sada endoskopických digitálních snímků histologicky potvrzených polypů tlustého střeva. Statistika k, míra shody mezi pozorovateli nad rámec náhody, bude vypočítána pomocí statistického softwaru StatsDirect verze 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, UK). Síla shody je definována následovně: velmi dobrá shoda: k větší než 0,8, ale menší než 1; dobrá shoda: k více než 0,6, ale méně než 0,8; střední shoda: k více než 0,4, ale méně než 0,6; spravedlivá shoda: k více než 0,2, ale méně než 0,4; špatná shoda: k méně než 0,2.