Imágenes con láser azul e imágenes con luz blanca de pólipos colónicos

ANTECEDENTES La tasa de detección de adenomas por colonoscopia para personas asintomáticas de 50 años o más se estima en al menos un 25%. Se sabe que durante la colonoscopia pueden pasarse por alto lesiones. Las tasas de fallo de las lesiones dependen de su tamaño. En un metanálisis, las tasas generales de fallas para pólipos colónicos de cualquier tamaño fueron del 22 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 19 - 26 %), pero según el tamaño de los adenomas, las tasas de fallas oscilaron entre el 26 % (95 % IC: 21 - 30%) para lesiones de 1 - 5mm, al 13% (IC 95%: 8 - 20%) para lesiones de 5 - 9mm y 2 (IC 95%: 1 - 8%) para lesiones mayores de 10mm. Los factores implicados en las lesiones perdidas incluyen una preparación intestinal deficiente, un tiempo de retiro corto, la falta de un examen meticuloso y posiblemente cambios sutiles en la mucosa, especialmente para adenomas pequeños o planos, que pueden pasarse por alto fácilmente en las imágenes de luz blanca (WLI).

Se han evaluado técnicas de endoscopia con imagen mejorada para la detección y diferenciación de pólipos colónicos. La imagen de banda estrecha (NBI), desarrollada por Olympus Corporation (Tokio, Japón) es una de esas técnicas y es una función disponible en todas las colonoscopias como un botón de presión. Cuando se activa NBI, se aplica un filtro óptico a la fuente de luz blanca, de modo que solo se transmiten los anchos de banda estrechos de longitudes de onda azul (440 - 460 nm) y verde (540 - 560 nm). Estos anchos de banda estrechos mejoran la visualización de los vasos sanguíneos y los patrones de fosas mucosas. Se ha demostrado que esta técnica es útil para predecir la histología de los pólipos colónicos y la profundidad de la invasión de la mucosa en el contexto del cáncer intramucoso. Los dos sistemas de clasificación comunes utilizados para predecir la histología son la clasificación NICE y Sano. La clasificación NICE se puede utilizar sin aumento óptico; evalúa el color de la lesión, la regularidad de los vasos suprayacentes y la regularidad del patrón superficial. La clasificación de Sano requiere magnificación óptica para evaluar los patrones capilares, como si hay dilatación, irregularidad o pérdida de capilares irregulares sobre la lesión. En el contexto de la detección de adenomas, los resultados son más polémicos. Un metanálisis de estudios aleatorios que examinaron la utilidad del sistema NBI de primera generación en comparación con WLI de alta definición no mostró diferencias en las tasas de detección; solo fue superior en comparación con WLI que no es de alta definición, lo que puede no ser tan relevante ahora ya que la mayoría de los sistemas nuevos usan WLI de alta definición. Una crítica del sistema NBI había sido la vista endoscópica oscura; esto es el resultado del filtro óptico y puede limitar la visión lejana. Desde entonces, se ha desarrollado un sistema NBI de segunda generación. Se caracteriza por una iluminación mucho más brillante a pesar del filtro óptico y, por lo tanto, se mejora la visión lejana. Un estudio controlado aleatorizado reciente comparó el sistema NBI de segunda generación con WLI de alta definición. Se demostró que NBI mejora las tasas de detección de pólipos y adenomas en comparación con WLI (adenoma: 48,3 % frente a 34,4 %, p = 0,01; pólipos: 61,1% frente a 48,3%, p = 0,02).

La imagen de láser azul (BLI) es otra forma de imagen de ancho de banda estrecho desarrollada por Fujifilm Corporation (Tokio, Japón). Es una función integrada en los sistemas de colonoscopia y puede activarse y alternarse con la endoscopia de luz blanca mediante un pulsador. También hay capacidad de aumento óptico, lo que permite un examen detallado de las estructuras de microsuperficies y microcapilares. En lugar de usar un filtro óptico para luz blanca para producir anchos de banda estrechos, el sistema BLI tiene una característica única de iluminación que usa dos láseres y un fósforo de luz blanca para lograr la mejora visual de estructuras y vasos de superficie. Un láser con una longitud de onda de 450 nm estimula el fósforo para irradiar una iluminación de color blanco. El otro láser, con una longitud de onda de 410nm, se usa para realzar los vasos sanguíneos a poca profundidad en la mucosa. Los primeros datos han demostrado su utilidad para predecir la histología de las lesiones mucosas. Un estudio comparativo mostró que BLI tenía una mayor visión lejana en comparación con NBI debido a su iluminación mucho más brillante. Hasta el momento no ha habido ningún estudio para determinar si el uso de BLI aumentará la tasa de detección de pólipos y adenomas colónicos en comparación con WLE. Además, no ha habido un estudio previo de la aplicación de las clasificaciones NICE y Sano desarrolladas usando NBI a BLI. Recientemente en Japón, un grupo de trabajo ha propuesto el sistema de clasificación JNET para caracterizar los pólipos. Esto tampoco se ha aplicado utilizando el sistema BLI, siendo desarrollado bajo NBI. Similar a la clasificación de Sano, esta utiliza aumento óptico. La principal diferencia entre los sistemas de clasificación JNET y San es que en el sistema de clasificación JNET, Sano 2 se denomina JNET 2A, Sano 3A se incluye en JNET 2B y Sano 3A se convierte en JNET 3.

OBJETIVO Este estudio tiene como objetivo determinar si la BLI puede aumentar la tasa de detección de pólipos y adenomas colónicos en comparación con la endoscopia con luz blanca, con la hipótesis nula de que no hay diferencias en las tasas de detección. Este estudio también examinará el uso de los sistemas de clasificación NICE y Sano y JNET para predecir la histología con el sistema BLI.

MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Los pacientes serán aleatorizados en una proporción de 1:1 en bloques de 10 para someterse a una colonoscopia BLI o WLI. La aleatorización se llevará a cabo mediante secuencias aleatorias generadas por ordenador. Una vez obtenido el consentimiento informado, el asistente de investigación revelará la técnica de imagen asignada (BLI o WLI) al endoscopista responsable antes del procedimiento.

Técnica de colonoscopia e imagen Todos los pacientes recibirán instrucciones dietéticas antes de la colonoscopia y se les prescribirá cuatro litros de polietilenglicol en una dosis dividida para la limpieza intestinal 1 día antes de la colonoscopia. Se utilizará el colonoscopio Fujifilm con funciones WLI y BLI y capacidad de aumento óptico (EC-L590ZW) y el sistema de videoendoscopia Fujifilm LASERO, que admite las funciones WLI y BLI del colonoscopio. La colonoscopia se realizará bajo sedación consciente con midazolam y/o fentanilo intravenoso. En el grupo BLI, la inserción al ciego se realizará bajo WLI y una vez que se alcanza el ciego, el modo BLI se activa durante la extracción del endoscopio para un examen colónico completo. En el grupo WLI, WLI se utilizará tanto durante la inserción como durante la extracción. El tiempo de retiro se define como el tiempo desde el inicio de la inspección cecal hasta el momento en que el colonoscopio se retira completamente del ano. No se incluirá el tiempo de polipectomía. Un asistente de investigación dedicado midió el tiempo de retiro usando un cronómetro. El tiempo de retirada se establece en un mínimo de 6 min incluso en pacientes en los que no se encuentran pólipos. La preparación intestinal de todo el colon se calificará de acuerdo con la Escala de preparación intestinal de Boston, que se utiliza habitualmente en la práctica clínica y se captura en el sistema de informes electrónicos.

Los tamaños y ubicaciones de todos los pólipos colónicos se registrarán al mismo tiempo. Las ubicaciones de las lesiones colónicas se identificarán mediante puntos de referencia anatómicos o mediante transiluminación. El tamaño de las lesiones colónicas se medirá con respecto a la extensión de unas pinzas de biopsia abiertas. Independientemente del grupo asignado, una vez que se detecta un pólipo durante la extracción, antes de la extracción, la estructura de la superficie de cada pólipo detectado se evaluará primero sin aumento óptico bajo BLI utilizando la clasificación NICE. Posteriormente se aplicará magnificación óptica y se clasificará el pólipo utilizando la clasificación Sano y JNET. Las imágenes se capturarán electrónicamente y se almacenarán en el sistema de informes médicos electrónicos y se pueden recuperar para auditoría, verificación y estudio del acuerdo entre observadores. Todas las lesiones serán resecadas o biopsiadas y etiquetadas para el examen histológico. Si se detectan más de 5 pólipos, los 5 pólipos más grandes se utilizarán para la correlación endoscópica-histológica. Todos los procedimientos serán realizados por endoscopistas experimentados que hayan realizado al menos 1000 colonoscopias o por becarios en endoscopia bajo la supervisión directa de especialistas experimentados. Todos los endoscopistas tendrán experiencia previa con la endoscopia mejorada con imágenes utilizando el sistema NBI. Antes del inicio del estudio, las clasificaciones NICE, Sano y JNET se revisarán formalmente con todos los endoscopistas participantes para garantizar la familiaridad con estas clasificaciones para la evaluación de pólipos. Para familiarizar a los endoscopistas con el sistema BLI, se les pedirá a todos los endoscopistas que realicen al menos cinco exámenes con el sistema BLI antes de realizar estudios de casos.

Definiciones La colonoscopia completa se define como una intubación cecal exitosa. Todos los pólipos colónicos extirpados durante cada examen se enviarán para un examen histológico con un etiquetado claro de la ubicación. La interpretación histológica de todos los pólipos seguirá el sistema de la Organización Mundial de la Salud. El adenoma avanzado se definirá como un adenoma ≥ 10 mm de diámetro, con cualquier histología de vellosidades, displasia de alto grado o carcinoma invasivo. La tasa de detección de adenomas y la tasa de detección de pólipos se definirán como la proporción de pacientes con al menos un adenoma y un pólipo respectivamente.

Resultados Los resultados primarios de este estudio serán las diferencias en las tasas de detección de adenomas (generales y planas) y pólipos de BLI con WLI durante la colonoscopia de diagnóstico. Se realizará un subanálisis de la utilidad de los sistemas de clasificación NICE y Sano y JNET para predecir la histología con el sistema BLI.

Estadísticas Estimamos que la prevalencia general de adenoma colorrectal en el grupo de colonoscopia WLI es del 25%. Para mostrar una mejora clínicamente importante de la detección de adenomas por BLI, el nuevo sistema debería aumentar la tasa de detección de adenomas en un 15 %. Con un poder estadístico del 80 % y un nivel de significancia bilateral de 0,05, se necesitarán 152 pacientes en cada grupo de estudio (304 en total).

La tasa de detección de adenomas o la tasa de detección de pólipos se calculará sobre el número real de pacientes asignados aleatoriamente a cada grupo. La tasa de omisión de adenomas o la tasa de omisión de pólipos se basará en el porcentaje de pacientes que completaron la segunda colonoscopia. La preparación intestinal se reagrupará en satisfactoria (excelente a buena) e insatisfactoria (regular a mala) para el análisis estadístico. Las diferencias en las tasas de detección entre los grupos BLI y WLI se compararán mediante la prueba t de Student. La significación estadística se toma como un valor de p bilateral < 0,05. Los factores asociados con la detección de adenomas en la primera colonoscopia se identificarán primero mediante análisis univariado. Los factores con un valor de P < 0,1 en el análisis univariado se ingresarán más adelante en el análisis de regresión logística paso a paso hacia adelante. Se utilizará la razón de posibilidades ajustada con un IC del 95 % para describir la influencia de diversos factores en la tasa de detección de adenomas. Todo el análisis estadístico anterior se realizará mediante el software estadístico SPSS (versión 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Usando la histología como estándar de oro, calcularemos la precisión, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos negativos y positivos para cada componente de las clasificaciones NICE, Sano y JNET y para la predicción general mediante el uso de estos sistemas de clasificación. Se compararán las diferencias en las características de rendimiento entre las clasificaciones NICE y Sano y JNET. Para evaluar la variabilidad entre observadores en el diagnóstico de pólipos colónicos utilizando las clasificaciones NICE y Sano y JNET, los endoscopistas participantes revisarán de forma independiente un conjunto de imágenes digitales endoscópicas de pólipos colónicos histológicamente confirmados. La estadística k, una medida del acuerdo entre observadores por encima del azar, se calculará utilizando el software estadístico StatsDirect versión 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, Reino Unido). La fuerza de la concordancia se define de la siguiente manera: muy buena concordancia: k más de 0,8 pero menos de 1; buena concordancia: k más de 0,6 pero menos de 0,8; concordancia moderada: k mayor de 0,4 pero menor de 0,6; acuerdo justo: k más de 0,2 pero menos de 0,4; mala concordancia: k inferior a 0,2.