Obrazowanie za pomocą niebieskiego lasera i obrazowanie w świetle białym polipów okrężnicy

TŁO Współczynnik wykrywania gruczolaka za pomocą kolonoskopii u bezobjawowych osób w wieku 50 lat i starszych szacuje się na co najmniej 25%. Wiadomo, że podczas kolonoskopii zmiany mogą zostać przeoczone. Wskaźniki chybienia dla zmian chorobowych zależą od ich wielkości. W metaanalizie ogólny odsetek chybień w przypadku polipów okrężnicy dowolnej wielkości wyniósł 22% (95% przedział ufności [CI]: 19–26%), ale w oparciu o wielkość gruczolaków odsetek chybień wahał się od 26% (95% CI: 21-30%) dla zmian 1-5mm, do 13% (95% CI: 8-20%) dla zmian 5-9mm i 2 (95% CI: 1-8%) dla zmian większych niż 10mm. Czynniki związane z pominięciem zmian obejmują złe przygotowanie jelita, krótki czas odstawienia, brak skrupulatnego badania i prawdopodobnie subtelne zmiany błony śluzowej, zwłaszcza w przypadku małych lub płaskich gruczolaków, które można łatwo przeoczyć w obrazowaniu w świetle białym (WLI).

Techniki endoskopii wzmocnionej obrazem zostały ocenione pod kątem wykrywania i różnicowania polipów okrężnicy. Obrazowanie wąskopasmowe (NBI), opracowane przez firmę Olympus Corporation (Tokio, Japonia), jest jedną z takich technik i jest funkcją dostępną we wszystkich kolonoskopiach jako naciśnięcie przycisku. Gdy funkcja NBI jest aktywna, na źródło światła białego nakładany jest filtr optyczny, dzięki czemu transmitowane są tylko wąskie pasma długości fali niebieskiej (440 - 460 nm) i zielonej (540 - 560 nm). Te wąskie pasma poprawiają wizualizację naczyń krwionośnych i wzorów jamek błony śluzowej. Wykazano, że technika ta jest przydatna w przewidywaniu histologii polipów okrężnicy i głębokości naciekania błony śluzowej w kontekście raka wewnątrzśluzówkowego. Dwa powszechnie stosowane systemy klasyfikacji stosowane do przewidywania histologii to klasyfikacja NICE i Sano. Klasyfikacji NICE można używać bez powiększenia optycznego; ocenia kolor zmiany, regularność pokrywających ją naczyń i regularność wzoru powierzchni. Klasyfikacja Sano wymaga powiększenia optycznego w celu oceny wzorców naczyń włosowatych, takich jak rozszerzenie, nieregularność lub utrata nieregularnych naczyń włosowatych nad zmianą. W kontekście wykrywania gruczolaków wyniki są bardziej kontrowersyjne. Metaanaliza randomizowanych badań oceniających użyteczność systemu NBI pierwszej generacji w porównaniu z WLI o wysokiej rozdzielczości nie wykazała różnicy we wskaźnikach wykrywalności; był lepszy tylko w porównaniu z WLI bez wysokiej rozdzielczości, co może nie być teraz tak istotne, ponieważ większość nowych systemów korzysta z WLI w wysokiej rozdzielczości. Krytyką systemu NBI był ciemny widok endoskopowy; jest to wynikiem filtra optycznego i może ograniczać widok z daleka. Od tego czasu opracowano system NBI drugiej generacji. Charakteryzuje się znacznie jaśniejszym oświetleniem pomimo filtra optycznego, a co za tym idzie poprawia się widoczność na dalekie odległości. W niedawnym randomizowanym kontrolowanym badaniu porównano system NBI drugiej generacji z WLI o wysokiej rozdzielczości. Wykazano, że NBI poprawia wskaźniki wykrywania polipów i gruczolaków w porównaniu z WLI (gruczolak: 48,3% vs. 34,4%, p = 0,01; polipy: 61,1% vs. 48,3%, p = 0,02).

Obrazowanie za pomocą niebieskiego lasera (BLI) to kolejna forma obrazowania wąskopasmowego opracowana przez firmę Fujifilm Corporation (Tokio, Japonia). Jest to funkcja zintegrowana z systemami do kolonoskopii, którą można aktywować i przełączać z endoskopią w świetle białym za pomocą przycisku. Istnieje również możliwość powiększenia optycznego, co pozwala na szczegółowe badanie struktur mikropowierzchniowych i mikrokapilarnych. Zamiast stosowania filtra optycznego dla światła białego w celu wytworzenia wąskich pasm, system BLI ma unikalną cechę oświetlenia za pomocą dwóch laserów i białego luminoforu w celu uzyskania wizualnego wzmocnienia powierzchniowych naczyń i struktur. Laser o długości fali 450 nm stymuluje luminofor do napromieniowania białym światłem. Drugi laser o długości fali 410 nm służy do wzmacniania naczyń krwionośnych na niewielkiej głębokości w błonie śluzowej. Wczesne dane wykazały jego przydatność w przewidywaniu histologii zmian błony śluzowej. Badanie porównawcze wykazało, że BLI miał większy daleki widok w porównaniu z NBI ze względu na znacznie jaśniejsze oświetlenie. Jak dotąd nie przeprowadzono badań, które pozwoliłyby określić, czy zastosowanie BLI zwiększy wykrywalność polipów i gruczolaków okrężnicy w porównaniu z WLE. Ponadto nie przeprowadzono wcześniejszych badań nad zastosowaniem klasyfikacji NICE i Sano opracowanych przy użyciu NBI do BLI. Niedawno w Japonii grupa robocza zaproponowała system klasyfikacji JNET do charakteryzowania polipów. Nie zastosowano tego również w systemie BLI, rozwijanym w ramach NBI. Podobnie jak w przypadku klasyfikacji Sano, wykorzystuje ona powiększenie optyczne. Główna różnica między systemami klasyfikacji JNET i San polega na tym, że w systemie klasyfikacji JNET Sano 2 nosi nazwę JNET 2A, a Sano 3A jest podporządkowane JNET 2B, a Sano 3A staje się JNET 3.

CEL Niniejsze badanie ma na celu ustalenie, czy BLI może zwiększyć częstość wykrywania polipów i gruczolaków okrężnicy w porównaniu z endoskopią w świetle białym, przy czym hipoteza zerowa zakłada brak różnic we wskaźnikach wykrywalności. W tym badaniu zbadane zostanie również zastosowanie systemów klasyfikacji NICE, Sano i JNET do przewidywania histologii za pomocą systemu BLI.

METODY Jest to prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 w blokach po 10, aby przejść kolonoskopię BLI lub WLI. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą generowanych komputerowo sekwencji losowych. Po uzyskaniu świadomej zgody asystent naukowy ujawni przydzieloną technikę obrazowania (BLI lub WLI) odpowiedzialnemu endoskopiście przed zabiegiem.

Technika kolonoskopii i obrazowania Wszyscy pacjenci otrzymają instrukcje dietetyczne przed kolonoskopią oraz przepisane zostaną 4 litry glikolu polietylenowego w dawce podzielonej na oczyszczenie jelita 1 dzień przed kolonoskopią. Wykorzystany zostanie kolonoskop Fujifilm z funkcjami WLI i BLI oraz możliwością powiększenia optycznego (EC-L590ZW) oraz system wideoendoskopii Fujifilm LASERO, który obsługuje funkcje kolonoskopu WLI i BLI. Kolonoskopia zostanie przeprowadzona pod świadomą sedacją za pomocą dożylnego podania midazolamu i/lub fentanylu. W grupie BLI wprowadzanie do jelita ślepego będzie wykonywane w ramach WLI, a po dotarciu do kątnicy włączany jest tryb BLI podczas wyjmowania endoskopu w celu pełnego badania okrężnicy. W grupie WLI WLI będzie używany zarówno podczas wkładania, jak i wycofywania. Czas wycofania definiuje się jako czas od rozpoczęcia badania jelita ślepego do czasu całkowitego wyjęcia kolonoskopu z odbytu. Czas na polipektomię nie będzie wliczony w cenę. Dedykowany asystent badawczy mierzył czas odstawienia za pomocą stopera. Czas odstawienia ustala się na minimum 6 min, nawet u pacjentów, u których nie stwierdzono polipów. Przygotowanie całego jelita grubego zostanie ocenione zgodnie z Bostońską Skalą Przygotowania Jelita, która jest rutynowo stosowana w praktyce klinicznej i rejestrowana w elektronicznym systemie raportowania.

Rozmiary i lokalizacje wszystkich polipów okrężnicy będą rejestrowane jednocześnie. Lokalizacje zmian okrężnicy zostaną zidentyfikowane za pomocą anatomicznych punktów orientacyjnych lub transiluminacji. Wielkość zmian w okrężnicy będzie mierzona w stosunku do rozpiętości otwartej kleszczyki do biopsji. Niezależnie od przypisanej grupy, po wykryciu polipa podczas pobierania, przed usunięciem, struktura powierzchni każdego wykrytego polipa zostanie najpierw oceniona bez powiększenia optycznego w ramach BLI przy użyciu klasyfikacji NICE. Następnie zastosowane zostanie powiększenie optyczne i polip zostanie sklasyfikowany przy użyciu klasyfikacji Sano i JNET. Obrazy będą rejestrowane elektronicznie i przechowywane w elektronicznym systemie raportowania medycznego i mogą być pobierane w celu audytu i weryfikacji oraz badania porozumienia między obserwatorami. Wszystkie zmiany zostaną wycięte lub poddane biopsji i oznaczone do badania histologicznego. Jeśli wykrytych zostanie więcej niż 5 polipów, do korelacji endoskopowo-histologicznej zostanie użytych 5 największych polipów. Wszystkie zabiegi będą wykonywane przez doświadczonych endoskopistów, którzy wykonali co najmniej 1000 kolonoskopii lub przez asystentów endoskopistów pod bezpośrednim nadzorem doświadczonych specjalistów. Wszyscy endoskopiści będą mieli wcześniejsze doświadczenie z endoskopią wzmocnioną obrazem przy użyciu systemu NBI. Przed rozpoczęciem badania klasyfikacje NICE, Sano i JNET zostaną formalnie zweryfikowane ze wszystkimi uczestniczącymi endoskopistami, aby zapewnić znajomość tych klasyfikacji do oceny polipów. Aby zaznajomić endoskopistów z systemem BLI, wszyscy endoskopiści zostaną poproszeni o wykonanie co najmniej pięciu badań systemem BLI przed wykonaniem studium przypadków.

Definicje Pełną kolonoskopię definiuje się jako udaną intubację jelita ślepego. Wszystkie polipy jelita grubego usunięte podczas każdego badania zostaną wysłane do badania histologicznego z wyraźnym oznaczeniem lokalizacji. Interpretacja histologiczna wszystkich polipów będzie zgodna z systemem Światowej Organizacji Zdrowia. Zaawansowany gruczolak zostanie zdefiniowany jako gruczolak o średnicy ≥ 10 mm, z dowolną histologią kosmków, dysplazją dużego stopnia lub rakiem inwazyjnym. Wskaźnik wykrycia gruczolaka i wskaźnik wykrycia polipa zostaną określone jako odsetek pacjentów z odpowiednio co najmniej jednym gruczolakiem i jednym polipem.

Wyniki Głównymi wynikami tego badania będą różnice we wskaźnikach wykrywalności gruczolaków (ogólnych i płaskich) oraz polipów BLI i WLI podczas kolonoskopii diagnostycznej. Podanaliza zostanie przeprowadzona pod kątem przydatności systemów klasyfikacji NICE, Sano i JNET do przewidywania histologii za pomocą systemu BLI.

Statystyki Szacujemy, że ogólna częstość występowania gruczolaka jelita grubego w grupie kolonoskopii WLI wynosi 25%. Aby wykazać istotną klinicznie poprawę wykrywalności gruczolaka metodą BLI, nowy system powinien zwiększyć wykrywalność gruczolaka o 15%. Przy mocy statystycznej 80% i dwustronnym poziomie istotności 0,05, w każdym ramieniu badania będzie potrzebnych 152 pacjentów (łącznie 304).

Wskaźnik wykrycia gruczolaka lub wskaźnik wykrycia polipa zostanie obliczony na podstawie rzeczywistej liczby pacjentów przydzielonych losowo do każdej grupy. Wskaźnik pominięć gruczolaków lub polipów będzie oparty na odsetku pacjentów, którzy ukończyli drugą kolonoskopię. Przygotowanie jelita zostanie przegrupowane na zadowalające (od doskonałego do dobrego) i niezadowalające (od średniego do słabego) do analizy statystycznej. Różnice we wskaźnikach wykrywalności między grupami BLI i WLI zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta. Istotność statystyczną przyjmuje się jako dwustronną wartość p < 0,05. Czynniki związane z wykryciem gruczolaka podczas pierwszej kolonoskopii zostaną najpierw zidentyfikowane za pomocą analizy jednoczynnikowej. Czynniki o wartości P < 0,1 w analizie jednoczynnikowej zostaną następnie wprowadzone do analizy krokowej regresji logistycznej do przodu. Skorygowany iloraz szans z 95% przedziałem ufności posłuży do opisu wpływu różnych czynników na częstość wykrywania gruczolaka. Wszystkie powyższe analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przez oprogramowanie statystyczne SPSS (wersja 19.0, SPSS, Chicago, IL).

Wykorzystując histologię jako złoty standard, obliczymy dokładność, czułość, specyficzność oraz ujemne i dodatnie wartości predykcyjne dla każdego składnika klasyfikacji NICE, Sano i JNET oraz dla ogólnej predykcji przy użyciu tych systemów klasyfikacji. Porównane zostaną różnice w charakterystyce użytkowej pomiędzy klasyfikacjami NICE i Sano oraz JNET. Aby ocenić zmienność między obserwatorami w diagnostyce polipów okrężnicy przy użyciu klasyfikacji NICE, Sano i JNET, zestaw cyfrowych obrazów endoskopowych potwierdzonych histologicznie polipów okrężnicy zostanie niezależnie przejrzany przez uczestniczących endoskopistów. Statystyka k, będąca miarą zgodności między obserwatorami wykraczającej poza przypadek, zostanie obliczona przy użyciu oprogramowania statystycznego StatsDirect w wersji 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, Wielka Brytania). Siłę zgodności definiuje się następująco: zgodność bardzo dobra: k więcej niż 0,8, ale mniej niż 1; dobra zgodność: k więcej niż 0,6, ale mniej niż 0,8; umiarkowana zgodność: k więcej niż 0,4, ale mniej niż 0,6; uczciwa zgoda: k więcej niż 0,2, ale mniej niż 0,4; słaba zgodność: k mniejsze niż 0,2.