Полипы толстой кишки с визуализацией синим лазером и визуализацией в белом свете

ПРЕДПОСЫЛКИ Частота обнаружения аденомы при колоноскопии у бессимптомных лиц в возрасте 50 лет и старше оценивается как минимум в 25%. Известно, что во время колоноскопии можно пропустить очаги поражения. Частота промахов при поражении зависит от его размера. В метаанализе общая частота ошибок при полипах толстой кишки любого размера составила 22% (95% доверительный интервал [ДИ]: 19–26%), но в зависимости от размера аденом частота ошибок варьировала от 26% (95% ДИ: 21–30 %) для поражений 1–5 мм, до 13 % (95 % ДИ: 8–20 %) для поражений 5–9 мм и 2 (95 % ДИ: 1–8 %) для поражений размером более 10 мм. Факторы, связанные с пропущенными поражениями, включают плохую подготовку кишечника, короткое время вывода, отсутствие тщательного обследования и, возможно, тонкие изменения слизистой оболочки, особенно для небольших или плоских аденом, которые могут быть легко пропущены при визуализации в белом свете (WLI).

Методы эндоскопии с улучшенным изображением были оценены для обнаружения и дифференциации полипов толстой кишки. Узкоспектральная визуализация (NBI), разработанная корпорацией Olympus (Токио, Япония), является одним из таких методов и представляет собой функцию, доступную во всех колоноскопах по нажатию кнопки. Когда NBI активирован, к источнику белого света применяется оптический фильтр, так что передаются только узкие полосы синего (440–460 нм) и зеленого (540–560 нм) длин волн. Эти узкие полосы пропускания улучшают визуализацию кровеносных сосудов и узоров ямок слизистой оболочки. Было показано, что этот метод полезен для прогнозирования гистологии полипов толстой кишки и глубины инвазии слизистой оболочки в контексте внутрислизистого рака. Две общие системы классификации, используемые для предсказания гистологии, - это классификация NICE и Сано. Классификацию NICE можно использовать без оптического увеличения; он оценивает цвет поражения, регулярность вышележащих сосудов и правильность рисунка поверхности. Классификация Сано требует оптического увеличения для оценки капиллярного рисунка, например, наличия расширения, неравномерности или потери нерегулярных капилляров над поражением. В контексте обнаружения аденомы результаты более спорны. Мета-анализ рандомизированных исследований, изучающих полезность системы NBI первого поколения по сравнению с WLI высокой четкости, не показал различий в показателях обнаружения; это было лучше только по сравнению с WLI без высокой четкости, что может быть не так актуально сейчас, поскольку большинство новых систем используют WLI с высокой четкостью. Критика системы NBI заключалась в темном эндоскопическом представлении; это результат оптического фильтра, который может ограничивать дальний обзор. С тех пор была разработана система NBI второго поколения. Он характеризуется гораздо более ярким освещением, несмотря на оптический фильтр, и, таким образом, улучшается дальний обзор. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование сравнило систему NBI второго поколения с WLI высокой четкости. Было показано, что NBI улучшает показатели обнаружения полипов и аденом по сравнению с WLI (аденома: 48,3% против 34,4%, р = 0,01; полипы: 61,1% против 48,3%, р = 0,02).

Голубая лазерная визуализация (BLI) — еще одна форма узкополосной визуализации, разработанная Fujifilm Corporation (Токио, Япония). Это функция, интегрированная в системы колоноскопии, и ее можно активировать и чередовать с эндоскопией в белом свете нажатием кнопки. Имеется также возможность оптического увеличения, что позволяет детально исследовать микроповерхностные и микрокапиллярные структуры. Вместо использования оптического фильтра для белого света для получения узкой полосы пропускания система BLI имеет уникальную функцию освещения с использованием двух лазеров и люминофора белого света для визуального улучшения поверхностных сосудов и структур. Лазер с длиной волны 450 нм стимулирует люминофор излучать свет белого цвета. Другой лазер с длиной волны 410 нм используется для расширения кровеносных сосудов на небольшой глубине слизистой оболочки. Ранние данные показали его полезность для прогнозирования гистологии поражений слизистой оболочки. Сравнительное исследование показало, что BLI имеет лучший дальний обзор по сравнению с NBI из-за гораздо более яркого освещения. До сих пор не проводилось исследований, чтобы определить, увеличит ли использование BLI частоту обнаружения полипов и аденом толстой кишки по сравнению с WLE. Кроме того, ранее не проводилось исследование применения классификаций NICE и Sano, разработанных с использованием NBI, к BLI. Недавно в Японии рабочая группа предложила систему классификации JNET для характеристики полипов. Это также не применялось с использованием системы BLI, разрабатываемой в рамках NBI. Подобно классификации Сано, здесь используется оптическое увеличение. Основное различие между системами классификации JNET и San заключается в том, что в системе классификации JNET Sano 2 называется JNET 2A, а Sano 3A относится к JNET 2B, а Sano 3A становится JNET 3.

ЦЕЛЬ Это исследование направлено на определение того, может ли BLI повысить частоту обнаружения полипов и аденом толстой кишки по сравнению с эндоскопией в белом свете, при этом нулевая гипотеза заключается в отсутствии различий в частоте обнаружения. В этом исследовании также будет рассмотрено использование систем классификации NICE, Sano и JNET для прогнозирования гистологии с помощью системы BLI.

МЕТОДЫ Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в блоки по 10 человек для прохождения колоноскопии BLI или WLI. Рандомизация будет осуществляться компьютерными случайными последовательностями. После получения информированного согласия научный сотрудник сообщит о назначенном методе визуализации (BLI или WLI) ответственному эндоскописту перед процедурой.

Техника колоноскопии и визуализация Всем пациентам будут даны рекомендации по питанию перед колоноскопией, и им будет назначено четыре литра полиэтиленгликоля в разделенной дозе для очищения кишечника за 1 день до колоноскопии. Будут использоваться колоноскоп Fujifilm с функциями WLI и BLI и возможностью оптического увеличения (EC-L590ZW) и видеоэндоскопическая система Fujifilm LASERO, которая поддерживает функции WLI и BLI колоноскопа. Колоноскопия будет проводиться под седативным эффектом внутривенного введения мидазолама и/или фентанила. В группе BLI введение эндоскопа в слепую кишку будет выполняться в режиме WLI, и как только будет достигнута слепая кишка, режим BLI будет включен во время извлечения эндоскопа для полного исследования толстой кишки. В группе WLI WLI будет использоваться как при вставке, так и при извлечении. Время вывода определяется как время от начала осмотра слепой кишки до момента, когда колоноскоп полностью удаляется из заднего прохода. Время для полипэктомии не будет включено. Специальный научный сотрудник измерил время абстиненции с помощью секундомера. Минимальное время вывода составляет 6 минут даже у пациентов, у которых полипы не обнаружены. Подготовка кишечника всей толстой кишки будет оцениваться в соответствии с Бостонской шкалой подготовки кишечника, которая обычно используется в клинической практике и регистрируется в электронной системе отчетности.

Одновременно будут регистрироваться размеры и расположение всех полипов толстой кишки. Места поражения толстой кишки будут идентифицированы по анатомическим ориентирам или трансиллюминации. Размер поражений толстой кишки будет измеряться по размаху открытого щипца для биопсии. Независимо от присвоенной группы, после обнаружения полипа во время изъятия перед удалением структура поверхности каждого обнаруженного полипа будет сначала оцениваться без оптического увеличения в BLI с использованием классификации NICE. После этого будет применено оптическое увеличение, и полип будет классифицирован с использованием классификации Sano и JNET. Изображения будут записываться в электронном виде и храниться в электронной системе медицинской отчетности, а также могут быть извлечены для аудита, проверки и изучения соглашения между наблюдателями. Все поражения будут резецированы или подвергнуты биопсии и помечены для гистологического исследования. Если обнаружено более 5 полипов, для эндоскопически-гистологической корреляции будут использоваться самые крупные 5 полипов. Все процедуры будут выполнять либо опытные эндоскописты, проведшие не менее 1000 колоноскопий, либо эндоскописты под непосредственным наблюдением опытных специалистов. Все эндоскописты должны иметь предварительный опыт эндоскопии с улучшенным изображением с использованием системы NBI. До начала исследования классификации NICE, Sano и JNET будут официально рассмотрены всеми участвующими эндоскопистами, чтобы убедиться, что они знакомы с этими классификациями для оценки полипов. Для ознакомления эндоскопистов с системой BLI всем эндоскопистам будет предложено провести не менее пяти обследований с помощью системы BLI перед выполнением клинических случаев.

Определения Полная колоноскопия определяется как успешная интубация слепой кишки. Все полипы толстой кишки, удаленные во время каждого исследования, будут отправлены на гистологическое исследование с четкой маркировкой местоположения. Гистологическая интерпретация всех полипов будет соответствовать системе Всемирной организации здравоохранения. Продвинутая аденома будет определяться как аденома ≥ 10 мм в диаметре с любой гистологией ворсинок, дисплазией высокой степени или инвазивной карциномой. Частота выявления аденомы и частота выявления полипов будут определяться как доля пациентов, у которых имеется хотя бы одна аденома и один полип соответственно.

Результаты Основными результатами этого исследования будут различия в частоте выявления аденомы (общей и плоской) и полипов при BLI с WLI во время диагностической колоноскопии. Для использования систем классификации NICE и Sano и JNET будет выполнен субанализ для прогнозирования гистологии с помощью системы BLI.

Статистика По нашим оценкам, общая распространенность колоректальной аденомы в группе колоноскопии WLI составляет 25%. Чтобы продемонстрировать клинически значимое улучшение обнаружения аденомы с помощью BLI, новая система должна увеличить частоту обнаружения аденомы на 15%. При статистической мощности 80% и двустороннем уровне значимости 0,05 потребуется 152 пациента в каждой группе исследования (всего 304).

Частота выявления аденомы или полипа будет рассчитываться на основе фактического количества пациентов, рандомизированных в каждую группу. Частота пропуска аденомы или полипа будет основываться на проценте пациентов, которые прошли вторую колоноскопию. Подготовка кишечника будет перегруппирована на удовлетворительную (от отличной до хорошей) и неудовлетворительную (от удовлетворительной до плохой) для статистического анализа. Различия в показателях обнаружения между группами BLI и WLI будут сравниваться с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическая значимость принимается как двустороннее значение p <0,05. Факторы, связанные с обнаружением аденомы при первой колоноскопии, будут сначала определены с помощью одномерного анализа. Факторы со значением P <0,1 при однофакторном анализе будут дополнительно введены в прямой пошаговый логистический регрессионный анализ. Скорректированное отношение шансов с 95% ДИ будет использоваться для описания влияния различных факторов на частоту выявления аденомы. Весь вышеуказанный статистический анализ будет выполняться с помощью статистического программного обеспечения SPSS (версия 19.0, SPSS, Чикаго, Иллинойс).

Используя гистологию в качестве золотого стандарта, мы рассчитаем точность, чувствительность, специфичность, а также отрицательные и положительные прогностические значения для каждого компонента классификаций NICE, Sano и JNET, а также для общего прогноза с использованием этих систем классификации. Различия в характеристиках производительности между классификациями NICE и Sano и JNET будут сравниваться. Для оценки межнаблюдательной вариабельности в диагностике полипов толстой кишки с использованием классификаций NICE и Sano и JNET набор эндоскопических цифровых изображений гистологически подтвержденных полипов толстой кишки будет независимо рассмотрен участвующими эндоскопистами. Статистика k, мера согласия между наблюдателями сверх случайности, будет рассчитываться с использованием статистического программного обеспечения StatsDirect версии 2.6.2 (Stats-Direct, Чешир, Великобритания). Степень согласия определяется следующим образом: очень хорошее согласие: k больше 0,8, но меньше 1; хорошее согласие: k больше 0,6, но меньше 0,8; умеренное согласие: k больше 0,4, но меньше 0,6; удовлетворительное согласие: k больше 0,2, но меньше 0,4; плохое согласие: k меньше 0,2.