Imagerie au laser bleu et polypes du côlon en lumière blanche

CONTEXTE Le taux de détection des adénomes par coloscopie chez les personnes asymptomatiques âgées de 50 ans et plus est estimé à au moins 25 %. On sait qu'au cours d'une coloscopie, des lésions peuvent passer inaperçues. Les taux de ratés pour les lésions dépendent de sa taille. Dans une méta-analyse, les taux d'échec globaux pour les polypes du côlon de toute taille étaient de 22 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 19 - 26 %), mais selon la taille des adénomes, les taux d'échec variaient de 26 % (95 % IC : 21 - 30 %) pour les lésions 1 - 5 mm, à 13 % (IC 95 % : 8 - 20 %) pour les lésions 5 - 9 mm et 2 (IC 95 % : 1 - 8 %) pour les lésions supérieures à 10 mm. Les facteurs impliqués dans les lésions manquées comprennent une mauvaise préparation de l'intestin, un temps d'attente court, le manque d'examen méticuleux et éventuellement des changements subtils de la muqueuse, en particulier pour les adénomes petits ou plats, qui peuvent facilement être manqués sur l'imagerie en lumière blanche (WLI).

Les techniques d'endoscopie assistée par image ont été évaluées pour la détection et la différenciation des polypes du côlon. L'imagerie à bande étroite (NBI), développée par Olympus Corporation (Tokyo, Japon) est l'une de ces techniques et est une fonction disponible dans toutes les coloscopies sous la forme d'un bouton-poussoir. Lorsque NBI est activé, un filtre optique est appliqué à la source de lumière blanche, de sorte que seules les bandes passantes étroites des longueurs d'onde bleues (440 - 460 nm) et vertes (540 - 560 nm) sont transmises. Ces bandes passantes étroites améliorent la visualisation des vaisseaux sanguins et des modèles de fosses muqueuses. Cette technique s'est avérée utile pour prédire l'histologie des polypes coliques et la profondeur de l'invasion muqueuse dans le contexte du cancer intra-muqueux. Les deux systèmes de classification couramment utilisés pour prédire l'histologie sont la classification NICE et la classification Sano. La classification NICE peut être utilisée sans grossissement optique ; il évalue la couleur de la lésion, la régularité des vaisseaux sus-jacents et la régularité du motif de surface. La classification Sano nécessite un grossissement optique afin d'évaluer les schémas capillaires, par exemple s'il existe une dilatation, une irrégularité ou une perte de capillaires irréguliers sur la lésion. Dans le cadre de la détection des adénomes, les résultats sont plus controversés. Une méta-analyse d'études randomisées examinant l'utilité du système NBI de première génération par rapport au WLI haute définition n'a montré aucune différence dans les taux de détection ; il n'était supérieur que par rapport au WLI non haute définition, qui n'est peut-être plus aussi pertinent maintenant puisque la plupart des nouveaux systèmes utilisent le WLI haute définition. Une critique du système NBI avait été la vue endoscopique sombre; ceci est le résultat du filtre optique et peut limiter la vue de loin. Un système NBI de deuxième génération a depuis été développé. Il se caractérise par un éclairage beaucoup plus lumineux malgré le filtre optique, et donc la vue de loin est améliorée. Une étude contrôlée randomisée récente a comparé le système NBI de deuxième génération avec le WLI haute définition. Il a été démontré que le NBI améliorait les taux de détection des polypes et des adénomes par rapport au WLI (adénome : 48,3 % contre 34,4 %, p = 0,01 ; polypes : 61,1% vs 48,3%, p = 0,02).

L'imagerie laser bleue (BLI) est une autre forme d'imagerie à bande étroite développée par Fujifilm Corporation (Tokyo, Japon). C'est une fonction intégrée dans les systèmes de coloscopie et peut être activée et alternée avec l'endoscopie en lumière blanche par un bouton poussoir. Il existe également une capacité de grossissement optique, permettant ainsi un examen détaillé des structures micro-surfaces et micro-capillaires. Au lieu d'utiliser un filtre optique pour que la lumière blanche produise des largeurs de bande étroites, le système BLI a une caractéristique unique d'éclairage utilisant deux lasers et un luminophore de lumière blanche pour accomplir l'amélioration visuelle des vaisseaux et des structures de surface. Un laser d'une longueur d'onde de 450 nm stimule le luminophore pour irradier un éclairage de couleur blanche. L'autre laser, d'une longueur d'onde de 410 nm, est utilisé pour améliorer les vaisseaux sanguins à faible profondeur dans la muqueuse. Les premières données ont montré son utilité pour prédire l'histologie des lésions muqueuses. Une étude comparative a montré que BLI avait une plus grande vue de loin par rapport à NBI en raison de son éclairage beaucoup plus lumineux. Jusqu'à présent, aucune étude n'a été menée pour déterminer si l'utilisation de la BLI augmentera le taux de détection des polypes et des adénomes du côlon par rapport à la WLE. De plus, il n'y a pas eu d'étude préalable sur l'application des classifications NICE et Sano développées à l'aide du NBI au BLI. Récemment au Japon un groupe de travail a proposé le système de classification JNET pour caractériser les polypes. Cela n'a pas non plus été appliqué à l'aide du système BLI, en cours de développement sous NBI. Semblable à la classification Sano, cela utilise un grossissement optique. La principale différence entre les systèmes de classification JNET et San est que dans le système de classification JNET, Sano 2 est nommé JNET 2A, et Sano 3A est subsumé sous JNET 2B, et Sano 3A devient JNET 3.

BUT Cette étude vise à déterminer si le BLI peut augmenter le taux de détection des polypes et des adénomes du côlon par rapport à l'endoscopie en lumière blanche, l'hypothèse nulle étant qu'il n'y a pas de différence dans les taux de détection. Cette étude examinera également l'utilisation des systèmes de classification NICE et Sano et JNET pour prédire l'histologie avec le système BLI.

MÉTHODES Il s'agit d'une étude prospective randomisée contrôlée. Les patients seront randomisés selon un rapport 1:1 en blocs de 10 pour subir une coloscopie BLI ou WLI. La randomisation sera effectuée par des séquences aléatoires générées par ordinateur. Une fois le consentement éclairé obtenu, l'assistant de recherche divulguera la technique d'imagerie assignée (BLI ou WLI) à l'endoscopiste responsable avant la procédure.

Technique de coloscopie et imagerie Tous les patients recevront des instructions diététiques avant la coloscopie et se verront prescrire quatre litres de polyéthylène glycol en dose fractionnée pour le nettoyage intestinal 1 jour avant la coloscopie. Le coloscope Fujifilm avec fonctions WLI et BLI et capacité de grossissement optique (EC-L590ZW) et le système d'endoscopie vidéo Fujifilm LASERO, qui prend en charge les fonctions WLI et BLI du coloscope, seront utilisés. La coloscopie sera réalisée sous sédation consciente avec du midazolam intraveineux et/ou du fentanyl. Dans le groupe BLI, l'insertion dans le caecum sera effectuée sous WLI et une fois le caecum atteint, le mode BLI est activé lors du retrait de l'endoscope pour un examen colique complet. Dans le groupe WLI, WLI sera utilisé pendant l'insertion et le retrait. Le temps de retrait est défini comme le moment du début de l'inspection caecale jusqu'au moment où le coloscope est complètement retiré de l'anus. Le temps de polypectomie ne sera pas inclus. Un assistant de recherche dédié a mesuré le temps de retrait à l'aide d'un chronomètre. Le temps d'attente est fixé à un minimum de 6 min même chez les patients chez qui aucun polype n'est retrouvé. La préparation intestinale de l'ensemble du côlon sera notée selon l'échelle de préparation intestinale de Boston, qui est couramment utilisée dans la pratique clinique et saisie dans le système de rapport électronique.

Les tailles et les emplacements de tous les polypes du côlon seront enregistrés simultanément. Les localisations des lésions coliques seront repérées par des repères anatomiques ou par transillumination. La taille des lésions coliques sera mesurée par rapport à l'étendue d'une pince à biopsie ouverte. Quel que soit le groupe assigné, une fois qu'un polype est détecté lors du retrait, avant le retrait, la structure de surface de chaque polype détecté sera d'abord évaluée sans grossissement optique sous BLI en utilisant la classification NICE. Par la suite, un grossissement optique sera appliqué et le polype sera classé à l'aide de la classification Sano et JNET. Les images seront capturées électroniquement et stockées dans le système de rapport médical électronique et pourront être récupérées à des fins d'audit, de vérification et d'étude de l'accord entre observateurs. Toutes les lésions seront réséquées ou biopsiées et étiquetées pour examen histologique. Si plus de 5 polypes sont détectés, les 5 polypes les plus grands seront utilisés pour la corrélation endoscopique-histologique. Toutes les procédures seront effectuées soit par des endoscopistes expérimentés ayant effectué au moins 1 000 coloscopies, soit par des boursiers en endoscopie sous la supervision directe de spécialistes expérimentés. Tous les endoscopistes auront une expérience préalable de l'endoscopie assistée par image à l'aide du système NBI. Avant le début de l'étude, les classifications NICE et Sano et JNET seront officiellement examinées avec tous les endoscopistes participants afin de garantir la familiarité avec ces classifications pour l'évaluation des polypes. Afin de familiariser les endoscopistes avec le système BLI, tous les endoscopistes seront invités à effectuer au moins cinq examens avec le système BLI avant de réaliser des cas d'étude.

Définitions La coloscopie complète est définie comme une intubation cæcale réussie. Tous les polypes coliques retirés lors de chaque examen seront envoyés pour un examen histologique avec un étiquetage clair de l'emplacement. L'interprétation histologique de tous les polypes suivra le système de l'Organisation mondiale de la santé. L'adénome avancé sera défini comme un adénome ≥ 10 mm de diamètre, avec une histologie villositaire, une dysplasie de haut grade ou un carcinome invasif. Le taux de détection des adénomes et le taux de détection des polypes seront définis comme la proportion de patients présentant respectivement au moins un adénome et un polype.

Résultats Les principaux résultats de cette étude seront les différences dans les taux de détection d'adénome (global et plat) et de polype de BLI avec WLI pendant la coloscopie diagnostique. Une sous-analyse sera effectuée pour l'utilité des systèmes de classification NICE et Sano et JNET pour prédire l'histologie avec le système BLI.

Statistiques Nous estimons à 25 % la prévalence globale de l'adénome colorectal dans le groupe coloscopie WLI. Afin de montrer une amélioration cliniquement importante de la détection des adénomes par BLI, le nouveau système devrait augmenter le taux de détection des adénomes de 15 %. Avec une puissance statistique de 80 % et un niveau de signification bilatéral de 0,05, 152 patients seront nécessaires dans chaque groupe d'étude (304 au total).

Le taux de détection des adénomes ou le taux de détection des polypes sera calculé sur le nombre réel de patients randomisés dans chaque groupe. Le taux d'adénome manqué ou le taux d'échec de polype seront basés sur le pourcentage de patients qui ont terminé la deuxième coloscopie. La préparation intestinale sera regroupée en satisfaisant (excellent à bon) et insatisfaisant (passable à médiocre) pour l'analyse statistique. Les différences de taux de détection entre les groupes BLI et WLI seront comparées par le test t de Student. La signification statistique est considérée comme une valeur p bilatérale < 0,05. Les facteurs associés à la détection de l'adénome lors de la première coloscopie seront d'abord identifiés par analyse univariée. Les facteurs avec une valeur P < 0,1 sur l'analyse univariée seront ensuite entrés dans l'analyse de régression logistique pas à pas vers l'avant. L'odds ratio ajusté avec un IC à 95 % sera utilisé pour décrire l'influence de divers facteurs sur le taux de détection des adénomes. Toutes les analyses statistiques ci-dessus seront effectuées par le logiciel de statistiques SPSS (version 19.0, SPSS, Chicago, IL).

En utilisant l'histologie comme étalon-or, nous calculerons l'exactitude, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives négatives et positives pour chaque composant des classifications NICE et Sano et JNET et pour la prédiction globale en utilisant ces systèmes de classification. Les différences de caractéristiques de performance entre les classifications NICE et Sano et JNET seront comparées. Pour évaluer la variabilité inter-observateur dans le diagnostic des polypes coliques à l'aide des classifications NICE et Sano et JNET, un ensemble d'images numériques endoscopiques de polypes coliques confirmés histologiquement sera examiné indépendamment par les endoscopistes participants. La statistique k, une mesure de l'accord interobservateur au-delà du hasard, sera calculée à l'aide du logiciel statistique StatsDirect version 2.6.2 (Stats-Direct, Cheshire, Royaume-Uni). Le degré d'accord est défini comme suit : très bon accord : k supérieur à 0,8 mais inférieur à 1 ; bon accord : k supérieur à 0,6 mais inférieur à 0,8 ; accord modéré : k supérieur à 0,4 mais inférieur à 0,6 ; accord juste : k supérieur à 0,2 mais inférieur à 0,4 ; mauvais accord : k inférieur à 0,2.