Gyors kortizol vizsgálat a mellékvese vénás mintavételében (I-PADUA)

Az elsődleges aldoszteronizmus (PA) az aldoszteron túlzott szekréciója által okozott magas vérnyomás gyakori formája: a speciális hipertóniás központokba utalt betegek több mint 11%-a [1], a gyógyszerrezisztens magas vérnyomásban szenvedők körülbelül egyötöde [2] és körülbelül 6%-a érinti. A háziorvosi gyakorlatban előforduló hipertóniás betegek %-a [3].

A PA-ról azt tartják, hogy a vérnyomás-emelkedés mértékét meghaladó mértékben okoz szív- és érrendszeri betegségeket, ami a szív- és érrendszeri események magas arányát jelenti. Időben történő diagnózissal ezek a baljós következmények megelőzhetők. A PA diagnózisának felállítása után a sebészeti vagy orvosi kezelés további folytatása a PA altípus azonosításától függ. Valójában a mellékvese eltávolítása a PA-esetek akár kétharmadában is szükséges lehet [1], és kimutatták, hogy visszafejti a szív- és érrendszeri károsodást, és hosszú távon megelőzi a CV eseményeket [4]. Ezért a PA azonosítása, majd az altípusok meghatározása olyan alapvető lépéseket tartalmaz, amelyek különösen előnyösek lehetnek a betegek bizonyos alcsoportjaiban, például a gyógyszerrezisztens hipertóniában szenvedőkben, akiknél magas a PA kardiovaszkuláris kockázata [2].

Adrenalectomia csak akkor javasolt, ha a lateralizált aldoszteron felesleget adrenal vein sampling (AVS) segítségével azonosították. Ez egy technikailag kihívást jelentő eljárás, mivel nehéz a katéter hegyét az apró és rövid jobb oldali mellékvese vénába helyezni. A mintákat ezért gyakran a véna nyílásából vagy annak közelében veszik, ami a mellékvese hormonok felhígulásához, és így nem szelektív vizsgálatokhoz vezethet. Sajnos a teljesítés kétoldalú szelektivitása kiábrándítóan alacsony volt, különösen, ha a szelektivitási index magas küszöbértékeit alkalmazzák, amint azt a világszerte valaha végzett legnagyobb tanulmány mutatja. Ennek a korlátnak a leküzdésére a közelmúltban számos módszert javasoltak, beleértve a koszintropinnal vagy metoklopramiddal való stimulációt [5-10], alternatív biomarkerek, például plazma metanefrinek vagy androszténdion használatát, amelyek a mellékvese véna és a vena cava inferior között helyezkednek el. IVC) magasabb, mint a kortizol [11], és az intraprocedurális gyors kortizol teszt (IRCA). Ez utóbbi javíthatja az AVS sikerességi arányát, különösen abban a szakaszban, amikor a radiológusok tapasztalatot szereznek az eljárással kapcsolatban. Ennek megfelelően több központ is átvette ezt a gyakorlatot bevezetése után [12], és anekdotikus sikerekről számolt be, de logisztikai problémák akadályozták az IRCA széles körű alkalmazását a klinikai gyakorlatban [13].

Nemrég kifejlesztettek egy készletet a félkvantitatív IRCA-hoz [14], amely egyszerűsége, könnyűsége és gyorsasága miatt alkalmas a rutin klinikai használatra. Mégis, az IRCA-alapú stratégia kihasználásának előnyeit az AVS szelektivitásának sikerarányának javítására csak egyetlen randomizált klinikai vizsgálat (RCT) bizonyítja, amelyet Japánban végeztek, 7 olyan centrum bevonásával, amelyek többségében nem, vagy korlátozott tapasztalat az AVS-sel [14].

Az RTC-k a bizonyítékokon alapuló és magas szintű ajánlások alapját jelentik a gyakorlati irányelvekben. Ezért azt a hipotézist tervezzük tesztelni, hogy az IRCA az AVS során javíthatja a kétoldalúan szelektív AVS-vizsgálatok arányát a rutin AVS-protokollhoz képest, még akkor is, ha olyan beutaló központokban használják, amelyek rutinszerűen végzik ezt a diagnosztikai eljárást.

Módszerek Ebbe a vizsgálatba a PA biokémiai diagnózisával rendelkező egymást követő, PA sebészi gyógyítását kérő betegeket toboroznak a jelenlegi irányelvek szerint [15]. Ezeknek a betegeknek kényszerítő javallata van az AVS-re, mielőtt mellékvese eltávolításra utalnák vagy nem [9]. Az egyetlen kizárási kritérium a következő: a) a központ megtagadja a vizsgálatban való részvételt; b) a beteg megtagadása az AVS kezelésétől, c) a laparoszkópos mellékvese eltávolításához szükséges általános érzéstelenítés ellenjavallata; d) kortizol társszekréciós adenoma. Ez utóbbi kritérium azért szükséges, mert a választott kortizol-eredetű szelektivitási index (lásd alább) elsődleges végpontja miatt ezeknek a daganatoknak a felvétele nyilvánvalóan zavaró torzítást eredményezne az eredményekben [16].

A vizsgálat felépítése Ennek a prospektív, randomizált, kétkarú, többközpontú vizsgálatnak a költségeit és annak elsődleges végpontját az alábbiakban foglaljuk össze. A véletlenszerűsítést az SPSSS statisztikai csomagban megadott meghatározott algoritmussal hajtják végre. A vizsgálat addig tart, amíg 220 beteget toboroznak, és véletlenszerűen beosztanak bármelyik karba, figyelembe véve a 10%-os lemorzsolódás lehetőségét. Az adatgyűjtés az AVIS-tanulmányhoz ad hoc módon létrehozott és szükség szerint módosított űrlapon történik [17]. Az egyik karhoz való hozzárendelés kódolva lesz, és az elsődleges végpont adatelemzését a vizsgálók vakon végzik el a kar hozzárendeléséhez.

Az IRCA karon az egyes mellékvese vénákból és az IVC-ből egyidejűleg vett plazmát tipikus kortizol vizsgálattal tesztelik, és nem szelektív eredmények esetén a katétereket addig helyezik át, amíg szelektív eredményeket nem kapnak, legfeljebb 3 kísérletig. Az IRCA-hamis csoportban csak az IVC plazmát tesztelik, és a katéter áthelyezésére nem kerül sor.

Az AVS-t a közelmúltban leírt protokoll szerint hajtják végre kétoldali egyidejű mintavétellel, de metoklopramid stimuláció nélkül [5]. Az IRCA-t minden résztvevő központban folyamatban lévő eljárás szerint hajtják végre. Ez azt jelenti, hogy vagy saját készítésű, vagy a kereskedelemben kapható félkvantitatív készletet (Trust Medical Support Co., Ltd.) kell használni. Fukuoka, Japán).

Minden eljárás a helyes klinikai gyakorlatnak és a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően történik, és a vizsgálatot a Páduai Egyetem Etikai Bizottsága és szükség esetén a részt vevő központok jóváhagyása után kezdik meg.

Elsődleges végpont A szelektivitást mindkét oldalon a szelektivitási index > 2,00 értékével határozzák meg, az AVS szakértői konszenzusnyilatkozatában [9] meghatározottak szerint. A szelektivitási index (SI) meghatározását már közölték [16]; röviden, ez az arány az egyes mellékvese vénákban és az infrarenális inferior vena cava vérben lévő plazma kortizol koncentrációja között. A szelektivitási indexet az egyes központok központi laboratóriumában végzett kortizol mérés alapján határozzák meg. Minőség-ellenőrzési célból a plazma alikvot részeit heparinában és EDTA-ban gyűjtik a metanefrin és androszténdion méréshez a koordinációs központ központi laborjában.

A mintanagyság kiszámítása és statisztikai elemzés Kiszámoltuk, hogy 100 normál eljárással AVS-nek (A csoport) és 100 IRCA-val (B csoport) átesett betegnél a vizsgálat 82%-os képességgel rendelkezik a szignifikáns eltérés kimutatására. 18% kétoldali 0,05 szignifikancia szinten, feltételezve, hogy az SI az A csoportban 67%, a B csoportban pedig 85%.

Megbeszélés A jelenleg randomizált klinikai vizsgálatok magukban foglalják a legjobb módszertant a magas szintű ajánlások és magas szintű bizonyítékok biztosítására. Ezért elkerülhetetlen lépést jelentenek az új diagnosztikai és terápiás stratégiák bevezetésében, ahol még mindig vannak bizonytalanságok a PA altípusaként a mellékvese véna mintavételével.

Valójában a SPARTACUS, a PA egy altípusának meghatározásával foglalkozó randomizált klinikai vizsgálat nemrégiben megjelent publikációja megkérdőjelezte az Endokrin Társaság gyakorlati irányelveinek ajánlását, miszerint AVS-t kell végezni minden olyan betegnél, akik a PA sebészi gyógyítását kérik, és általában véve megfelelő jelöltek a mellékvese eltávolítására. érzéstelenítés, az irányelvek szerint. Valójában nem mutatott ki különbséget az AVS-en és a számítógépes tomográfián alapuló PA-altípus-meghatározási stratégia között [18], ami jócskán felerősítette a vitát arról, hogy az összes PA-t be kell-e nyújtani az AVS-nek, mielőtt a vizsgálatra utalnák őket. mellékvese eltávolítása. Noha a tanulmányt széles körben kritizálták, és ráadásul nem is kapott megfelelő teljesítményt, teljesen nyilvánvaló, hogy a jelenlegi klinikai gyakorlatban az AVS diagnosztikai teljesítménye messze nem az optimális világszerte, amint azt az AVIS-tanulmány is mutatja.

Ezért a szelektív AVS-vizsgálatok arányának javítására irányuló új stratégiák hasznosságának bizonyítására irányuló erőfeszítések sok erőfeszítést igényelnek, amelyet az RCT módszertan felhasználásával kell megtenni. Ezért azt várjuk, hogy az itt leírt vizsgálatok statisztikai szempontból kellően megerősítve végleges választ adnak arra a kérdésre, hogy az IRCA növelheti-e az AVS szelektivitásának mértékét. Konkrétan arra számítunk, hogy körülbelül 18%-os eltérést tudunk kimutatni, pl. 67%-ról 85%-ra a karok közötti kétoldalú szelektivitás arányában.

Eddig csak egy, a félkvantitatív IRCA-hoz egyetlen kereskedelmi forgalomban kapható készletet használó tanulmány használta ki a randomizált tervezést annak bizonyítására, hogy ez a stratégia hasznos az AVS sikerességi arányának javítására Japánban [14]. Sajnos a legtöbb toborzott központ és radiológus nem volt jártas az eljárás végrehajtásában, ami megmagyarázhatja az IRCA-nál tapasztalt figyelemre méltó előnyt. Ennélfogva még bizonyítani kell, hogy az IRCA alkalmazása hasonló előnyökkel jár-e különböző körülmények között, mint az AVS végrehajtásában jártas radiológusokkal felruházott beutaló központok. Amint igazolják vagy megcáfolják, ez a hipotézis hatással lesz az IRCA klinikai gyakorlatban való széles körű elterjedésére vagy elhagyására.

Összefoglalva, az IRCA hasznosságának tesztelése az AVS sikerességi arányának növelésére egy többközpontú randomizált klinikai vizsgálatban, az itt leírtak szerint, várhatóan egy fontos információhézagot pótol a PA altípusa terén. Ez a megnövekedett tudás végső soron javítani fogja az AVS diagnosztikai alkalmazását, amely továbbra is a kulcsfontosságú teszt a PA-betegek mellékvese eltávolítására utalásakor.